Manual Único Nacional de Calificación de Invalidez para Colombia - Decreto 917 de 1999 (Parte II de II)

Manual Único de
Calificación de Invalidez de
Colombia - Parte II de 2

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Wikimedia Commons 

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CAPITULO VII

7. SISTEMA CARDIOVASCULAR

7.1 GENERALIDADES

Los diversos grados de deficiencia permanente del Sistema Cardiovascular son el resultado de cualquier anormalidad anatómica o funcional del mismo. En este Capítulo se definen los criterios y métodos para determinar el grado de deficiencia permanente de las personas por alteraciones cardiovasculares. 

La evaluación de la deficiencia del Sistema Cardiovascular presenta ciertas características y consideraciones diferentes a las de otros sistemas orgánicos. Se debe considerar que la lesión genera una deficiencia permanente sólo después de agotar las medidas terapéuticas, quirúrgicas o de rehabilitación, o después de un tiempo prudencial de ocurrido un episodio agudo, como por ejemplo, el tiempo necesario para el desarrollo de circulación colateral posterior a una oclusión coronaria. Se requiere un período de por lo menos 6 meses antes de evaluar la deficiencia permanente ocasionada por un infarto agudo del miocardio. Cualquier solicitud de calificación de invalidez antes de este plazo deberá ser rechazada. Si se ha realizado una intervención quirúrgica el período de observación deberá ser por lo menos de un año.

Uno de los problemas que presenta la evaluación cardiovascular es la frecuente disparidad entre los signos físicos encontrados y la sintomatología. Un paciente crónico puede presentar un examen físico normal, incluyendo ECG y estudio radiológico y estar severamente limitado por angina de pecho.

Por razones prácticas, se han establecido cuatro grupos de patologías que afectan este sistema:

1. Enfermedades del corazón.

2. Enfermedad vascular hipertensiva.

3. Enfermedades vasculares arteriales que afectan a las extremidades.

4. Enfermedades del sistema venoso.

Cuando los hallazgos clínicos son tales que un paciente no puede ser calificado en uno sólo de dichos grupos, o sus patologías van más allá de dicha clasificación, la evaluación de la deficiencia deberá combinarse de acuerdo con cada una de las patologías.

7.2 ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

La anamnesis y el examen físico del corazón puede dar manifestaciones positivas en la mayoría de los casos, sin embargo los exámenes de ayuda diagnóstica deben confirmarlos. Existen diferentes tipos de cardiopatía, congénitas o adquiridas, así como la necrosis del mismo por enfermedad isquémica del miocardio. Todas estas lesiones miocárdicas, especialmente la miocardiopatía hipertrófica y las estenosis valvulares, pueden ocasionar daños importantes como insuficiencia cardíaca, síncope de esfuerzo y trastornos del ritmo, sin que exista evidencia de crecimiento de cavidades en el estudio radiológico.

7.2.1 Cardiopatías Adquiridas Para su evaluación, se debe tener en cuenta que el electrocardiograma y sobre todo el ECODoppler pueden mostrar alteraciones significativas reflejando anormalidades morfológicas del engrosamiento de las paredes y alteraciones en los flujos (Doppler), así como las válvulas. Un Eco-Doppler normal prácticamente excluye la presencia de valvulopatía significativa del adulto y también la presencia de una miocardiopatía hipertrófica.

7.2.2 Enfermedad isquémica del miocardio

La enfermedad coronaria puede producir severa incapacidad por la angina que produce. Este dolor, que se describe clásicamente como el dolor, aplastante, de tipo ardor o quemazón, localizado en la región retroesternal, causado por el esfuerzo, deberá ser descrito específicamente en relación con los factores desencadenantes, tipo, grado, cuantía de intensidad, carácter, ubicación, duración y su respuesta a los nitratos o al reposo. Las manifestaciones irradiadas del dolor tales como, dolor de garganta, maxilar inferior, hombros, brazos y manos, tienen igual validez para ser consideradas como angina, lo mismo que el dolor retroesternal típico. La presencia del dolor en reposo o bien que sea evolutivo en el tiempo, con disminución de la capacidad funcional, aumento de los requerimientos de nitratos, de reciente comienzo con capacidad funcional 3-4, debe hacer sospechar una angina inestable, y por lo tanto, la evaluación de la invalidez debe diferirse hasta que no se haya completado la aproximación diagnóstica por el médico tratante y naturalmente, hasta que el cuadro se haya estabilizado. Este último grupo de personas deben considerarse bajo observación y tratamiento. Muchos pacientes con angina crónica estable se comportan como inestables cuando se les agrega un factor agravante como la anemia, infecciones intercurrentes o patología tiroidea.

7.2.3 Cardiopatías congénitas

La presencia del daño congénito debe ser establecida mediante signos físicos y exámenes de ayuda diagnóstica. Pueden producir diferentes consecuencias entre las que se puede mencionar la obstrucción del tracto de salida ventricular, ya sea derecho o izquierdo como son las estenosis del infundíbulo y pueden llevar a la claudicación del ventrículo respectivo. Otras producen un sobrecarga de la circulación menor por aumento del flujo pulmonar al existir un corto circuito de izquierda a derecha, lo que puede repercutir en la edad adulta. 

TABLA No. 7.1: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR ENFERMEDAD ORGÁNICA DEL CORAZÓN

Clase Descripción de criterios Deficiencia Global (%)

I · Existe enfermedad orgánica del corazón pero no hay síntomas. · Camina y sube escaleras libremente y lleva a cabo las actividades diarias sin limitaciones. · Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o las actividades similares no desencadenan síntomas.· No hay signos de insuficiencia cardíaca congestiva. 1.0-7.4

II · Existe enfermedad orgánica del corazón pero no presenta síntomas en reposo. · Camina libremente sobre llano, sube por lo menos un piso por escaleras y lleva a cabo las actividades cotidianas sin síntomas. · Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o actividades similares, desencadenan síntomas. · No hay signos de insuficiencia cardíaca congestiva. 7.5-22.4 

III · Existe enfermedad orgánica del corazón sin síntomas en reposo. Síntomas al caminar más de una o dos manzanas sobre terreno llano, subir un tramo normal de escalera, y llevar a cabo las actividades diarias. Síntomas con la tensión emocional, el correr, el subir cuestas, los deportes o las actividades similares. · Puede haber signos de insuficiencia cardíaca congestiva que ceden con el tratamiento. 22.5-37.4

IV · Existe enfermedad orgánica del corazón con síntomas en reposo.· Cualquier actividad que vaya más allá de la personal o su equivalente le produce malestar creciente.· Los síntomas de insuficiencia cardíaca o el síndrome anginoso pueden aparecer incluso en reposo.· Los signos de insuficiencia cardíaca congestiva son normalmente resistentes a la terapéutica. 37.5-49.5

Los siguientes son ejemplos de Enfermedades del Corazón que Producen una deficiencia Clase 

IV:

1. Valvulopatía reumáticas o no reumáticas, tales como lesiones aórticas este noticas o insuficiencias severas, si presentan antecedentes de síncope, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca y el diagnóstico se ha confirmado al menos por eco cardiografía-Doppler. Las lesiones Mítrales, tanto estenosis como insuficiencias crónicas y severas 

2. Miocardiopatía, particularmente la miocardiopatía hipertrófica en su forma dilatada se considerará en la clase IV, en aquellos individuos con dilatación marcada, persistente y eventualmente progresiva de los diámetros ventriculares, así como en el individuo joven, con arritmias, síncope y antecedentes familiares de muerte súbita se incluyen en este grupo. 

3. Pericardiopatías: Incluyen las lesiones crónicas constrictivas del Pericardio, tratables con cirugía y que producen congestión venosa importante. 

4. Enfermedad Isquémica del Miocardio con Angina que cumpla con los siguientes requisitos: 

· Angina crónica estable de mal pronóstico y alto riesgo. Esto puede demostrarse a través de Ergometría positiva pero con infradesnivel de ST igual o mayor a 2.0 mm, caída significativa de la presión con el esfuerzo asociada a otras evidencias de falla de bomba, aparición de arritmias peligrosas con el esfuerzo y trastornos electrocardiográficos significativos a baja frecuencia o baja carga.

· Angina crónica con baja capacidad funcional, y cuando se han agotado las medidas terapéuticas.

· Angina crónica donde la cinecoronariografía muestra lesiones de alto riesgo o mala función ventricular global y fracción de eyección deprimida en 30% o más. 

· Infarto antiguo del miocardio donde se cumplen algunas de las condiciones señaladas para la angina o insuficiencia cardíaca, con congestión y arritmias peligrosas.

· Niveles de insuficiencia miocárdica que tengan insuficiencia cardíaca congestiva persistente, con hepatomegalia, congestión pulmonar y edema periférico en el examen físico, a pesar de una terapia suficiente y bien llevada. Dilatación o hipertrofia ventricular izquierda persistente o corazón pulmonar crónico.

· Arritmias Cardíacas recurrentes no generadas por la digital, que ocasionen episodios repetidos o incontrolables de síncope cardíaco, documentados por Holter y refractarias al tratamiento. 

· Aneurisma de la Aorta o de sus Ramas Mayores, con Disección crónica o aguda no controlada con el tratamiento médico o quirúrgico; o insuficiencia cardíaca congestiva según lo descrito, o Insuficiencia Renal O episodios sincopales.

7.3 ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA

La Enfermedad Vascular Hipertensiva por sí misma no produce alteraciones severas a menos que cause daño anatómico en uno o más de los siguientes cuatro órganos blanco: corazón, cerebro, riñón y ojos. También produce este mismo daño si hay secuelas de alteraciones vasculares en el Sistema Nervioso Central o en las extremidades u otros órganos. El criterio para evaluar el daño resultante de una enfermedad o afección cardiovascular hipertensiva está basado en síntomas, signos físicos, exámenes de ayuda diagnóstica, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, eco cardiografía y otros procedimientos. 

TABLA No. 7.2: DEFICIENCIA GLOBAL POR HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Clase Descripción de criterios Deficiencia

Presión Diastólica Signos adicionales con tratamiento antihipertensivo: Global (%)

I Paciente asintomático, con Presión Diastólica es repetidamente mayor de 90 mm Hg. · No se encuentran anormalidades en los análisis y pruebas de orina.· No hay historia de lesión cerebro vascular por hipertensión.· No hay evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo.· El fondo de ojo puede ser normal o con mínimo estrechamiento de las arteriolas. 1.0-7.4

II Paciente asintomático, con Presión Diastólica es repetidamente mayor de 90 mm Hg.

· Se puede encontrar proteinuria o anormalidades en el sedimento de la orina, sin deficiencia de la función renal.· Puede tener antecedentes de lesión cerebro vascular por hipertensión.· Al Fondo de Ojo puede haber cruces arteriales y exudados viejos. 7.5-22.4

III Paciente asintomático, con Presión Diastólica está claramente por entre 90 mmHg. 

· Presión diastólica frecuente con lecturas por encima de 120 mmHg.· Existe proteinuria y anormalidades en el sedimento de la orina con deficiencia de la función renal, manifiesta por incremento del BUN y la creatininemia y la depuración de creatinina menor de 50%.· Existe una lesión cerebro-vascular residual por hipertensión, con secuelas neurológicas permanentes.· Existe

hipertrofia del ventrículo izquierdo evidente al examen físico, en el electrocardiograma y radiografía de tórax sin signos de insuficiencia cardíaca congestiva.· Al Fondo de Ojo hay hilos de cobre o de plata, vasos tortuosos, cruces arterio-venosos, con o sin hemorragias y exudados. 22.5-37.4 

IV La Presión Diastólica está claramente por entre 90 mmHg. · Presión diastólica frecuente con lecturas por encima de 120 mmHg.· Existe proteinuria y anormalidades en el sedimento de la orina con deficiencia de la función renal, manifiesta por incremento del BUN y la creatininemia y la depuración de creatinina menor de 50.· Lesión cerebro-vascular por hipertensión con déficit por secuelas neurológicas permanentes e importantes.· Hipertrofia del ventrículo izquierdo · Historia de Insuficiencia Cardíaca Congestiva.· Retinopatía manifiesta por alteraciones en las arteriolas, la retina o el nervio óptico.· O el paciente tiene hipertrofia con o si Insuficiencia Cardíaca Congestiva, aún en presencia de digitales y duréticos. 37.5-49.5

7.4 ENFERMEDADES VASCULARES QUE AFECTAN A LAS EXTREMIDADES

Las enfermedades vasculares que afectan a las extremidades se refieren a aquellas que comprometen el territorio arterial y el sistema venoso. La evaluación en ambos casos considera tres aspectos:

1. Severidad del cuadro clínico.

2. Hallazgos en estudios no invasivos; Doppler Dúplex que registra presiones segmentarias, pulso, flujo e imágenes, índice brazo-tobillo; estudios contrastados como la angiografía y la flebografía, que precisan la localización y extensión de la obstrucción, vasos comprometidos, lecho distal, etc. 3. Tratamiento médico y quirúrgico realizados (ver Tablas No.7.3 y 7.4).

TABLA No. 7.3 DEFICIENCIA GLOBAL PRODUCIDA POR ENFERMEDADES VASCULARES ARTERIALES QUE AFECTAN LAS EXTREMIDADES

Clase Descripción de criterios Deficiencia Global (%)

I · Existe enfermedad o enfermedades vasculares.· No hay claudicación intermitente ni dolor en reposo.· Existe edema transitorio. 0 

II Existe enfermedad o enfermedades vasculares y uno o varios de los síntomas siguientes:·

Claudicación intermitente cuando camina por menos 100 metros a paso normal.· Evidencia física de deterioro Vascular, como la presencia de muñón indoloro de único dedo amputado evaluado por lo menos 6 meses después de la cirugía.· Presencia de edema moderado, no controlado con soporte elástico. 2.5 – 9.9

III Existe enfermedad o Enfermedades Vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:· Dolor intermitente cuando camina entre 25 y 100 metros a paso normal.· Evidencia física de deterioro vascular, como la amputación de dos o más dedos de una de las extremidades, con enfermedad vascular que persiste.· Manifestaciones de claudicación intermitente y de deterioro vascular en la extremidad contralateral después de cirugía de revascularización del otro lado.

· Presencia de edema marcado que se controla parcialmente con soporte elástico. 10.0- 22.4

IV Existe enfermedad o Enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

· Claudicación intermitente cuando camina menos de 25 metros, o tiene dolor aún cuando está en reposo. Cualquier actividad que vaya más allá de la personal o su equivalente le produce malestar creciente.

· Evidencia física de deterioro vascular como amputación a nivel de

tobillo o más arriba, o de dos o más dedos extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular.

· Fracaso de cirugía de revascularización arterial de la extremidad comprometida.· Presencia de marcado edema sin mejoría con soporte elástico. 22.5 - 37.4

V Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

· Dolor fuerte y constante aún en reposo.· Evidencia física de deterioro vascular como una amputación a nivel del tobillo de ambas extremidades o amputación de todos los dedos de dos o más extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular. Sin posibilidad de cirugía, o ante fracaso de ella 37.5 – 47.5 Ejemplos de Enfermedades Vasculares Arteriales que Producen una Incapacidad Clase IV o V:

a) Claudicación intermitente sin poder visualizar la arteria femoral común o la profunda, de una extremidad en una arteriografía. 

b) Claudicación intermitente o ausencia de latidos femorales, poplíteas tibial posterior o media, mediante Doppler o pletismografía, en una extremidad;

c) Amputación a nivel o por encima del tarso, debido a enfermedad vascular periférica.

d) Fracaso de cirugía de revascularización arterial periférica.

TABLA No. 7.4 DEFICIENCIA POR AMPUTACIÓN DEBIDAS A PATOLOGÍA ARTERIAL

Deficiencia global %

Extremidad Superior Tipo

Amputación del cuarto anterior del tronco 35.0

Desarticulación a nivel del hombro 30.0

Amputación del brazo por encima de la inserción deltoidea 30.0

Amputación del brazo entre la inserción Deltoidea y la articulación del codo 27.5

Desarticulación a nivel codo 27.5

Amputación del antebrazo por debajo de la articulación del codo junto a la inserción del tendón del bíceps 27.5

Amputación del antebrazo por debajo del codo 27.0

Desarticulación a nivel de la muñeca 27.0

Amputación mediocarpiana o mediometacarpiana de la mano 27.0

Amputación de todos los dedos de la mano excepto el pulgar a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas 16.0

Amputación del Pulgar a nivel de la articulación meta- carpo falángica o con resección del hueso carpometa- carpiano 12.5

A nivel de la articulación interfalángica7.5

Extremidad inferior. Hemipelvectomía 40.0

Desarticulación a nivel de la articulación de la cadera 35.0

Amputación por encima de la articulación de la rodilla con muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo de la tuberosidad de isquión) 30.0

Amputación por encima de la articulación de la rodilla, con muñón funcional 25.0

Desarticulación a nivel de la articulación de la rodilla 20.0

Amputación de Gritti-Stokes 17.5

Amputación por debajo de la articulación de la rodilla con muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo del nódulo intercondilar) 17.5

Amputación por debajo de la articulación de la rodilla con muñón funcional 17.5

Amputación a nivel tobillo (o de Syne) 15.0

Amputación parcial del pie (o de Chopart) 12.5

Amputación mediometatarsiana 12.5

Amputación de todos los artejos 10.5

Amputación del artejo mayor con resección del hueso metatarso 7.5

Amputación del artejo mayor a nivel de la articulación metatarsofalángica 6.5

A nivel de la articulación metatarsofalángica proximal 3.5

A nivel de la articulación interfalángica3.5

Amputación de los restantes dedos del pie(del 2º al 5º) con resección del hueso metatarsiano 1.5

A nivel de la articulación metatarsofalángica 0.5

A nivel de la articulación interfalángica proximal 0.0

A nivel de la articulación interfalángica distal 0.0

TABLA No. 7.5 DEFICIENCIA GLOBAL POR OBSTRUCCIÓN DEL SISTEMA VENOSO DE EXTREMIDADES INFERIORES.

Clase Descripción de criterios Deficiencia Global (%)

I · Solamente se experimenta edema ocasionalmente. 1 - 4.9%

II · Existe úlcera cicatrizada · Existe un persistente edema en grado moderado que no se controla completamente con medias con gradiente de presión. 5.0 – 11.9 

III · Existe una ulceración superficial persistente.· Existe edema marcado, controlado parcialmente con medias con gradiente de presión. 12.0- 22.4 

IV · Existe edema marcado que no se controla con medias con gradiente de· presión y hay trastornos tróficos en una o ambas extremidades.· Y, hay ulceraciones persistentes y muy extendidas o profundas en una· las dos extremidades.· Fracaso de cirugía de revascularización arterial de la extremidad comprometida.· O, hay ulceraciones recidivantes y fracaso de los procedimientos quirúrgicos indicados y bien realizados, que consideran la etiopatogenia de la lesión. 22.5 - 37.5

Ejemplos de enfermedades Vasculares que Afectan a las Extremidades y Producen un Deficiencia global Superior del 40%.

a) Insuficiencia Venosa Crónica de las Extremidades Inferiores, con insuficiencia u obstrucción del retorno venoso profundo asociado a várices superficiales, con edema duro extenso, con dermatitis por estasis venosa y ulceración persistente o recurrente, que no cicatriza después de 6 meses de terapia médica o quirúrgica prescrita y bien llevada.

b) Ulceración de una o ambas piernas que no cura con tratamiento bien llevado después de 6 meses.

CAPITULO VIII

8. ENFERMEDAD NEOPLÁSICA

8.1 GENERALIDADES

Debe destacarse que gracias a los nuevos conocimientos de este tipo de patologías, el portador de una neoplasia o el antecedente de haberla tenido no es sinónimo de invalidez. Se deberán reunir los requisitos y condiciones que se detallan en el presente capítulo para considerar que el cáncer del paciente es invalidante. 

La determinación del porcentaje de deficiencia resultante de los tumores malignos se basa en:

· La ubicación y el tamaño del tumor,

· La invasión tumoral a los órganos vecinos,

· La extensión a ganglios linfáticos regionales,

· Las metástasis a distancia,

· La histología

· El grado de respuesta al tratamiento (cirugía, radiación, hormonas, quimioterapia), y,

· La magnitud de las secuelas post-tratamiento.

8.2 CONSIDERACIONES PARA LA EVALUACIÓN

En los tumores malignos el diagnóstico deberá establecerse con base en los signos y síntomas, los informes de los exámenes de ayuda diagnóstica y de anatomía patológica, entre otros. Además debe considerarse lo siguiente:

a) El sitio de la lesión primaria, recurrente o metastásica deben documentarse en todos los casos de enfermedad neoplásica maligna. Si se ha practicado cirugía se deberá incluir una copia confiable del protocolo operatorio y del informe histopatológico de la pieza o biopsia. Si no se pueden obtener estos documentos, la epicrisis de la hospitalización más el informe del médico tratante deberán incluir detalles de los hallazgos quirúrgicos y los resultados de los exámenes (macro y microscópico) realizados por el patólogo. 

b) Si existe avance de la enfermedad según el médico tratante, éste deberá enviar un informe médico actualizado incluyendo exámenes recientes especialmente orientados a determinar la recurrencia local, compromiso ganglionar, metástasis a otros órganos y probables secuelas importantes posteriores al tratamiento. 

c) Para efectos de la calificación o dictamen, el concepto de metástasis ganglionares a distancia se refiere a la invasión tumoral de ganglios más allá de los límites de la resección radical en bloque. 

d) La recidiva local o regional posterior a la cirugía radical o la evidencia anatomo-patológica de una extirpación incompleta en una cirugía radical, se considerará igual a las lesiones "inoperables" y para efecto de la calificación debe ser evaluado como tales, excepto para el cáncer de mama.

e) La recurrencia local o regional luego de extirpación completa de un tumor localizado, no debe ser considerada igual a la recurrencia después de cirugía radical.

f) El diagnóstico del cáncer es histológico y debe documentarse con la presentación del informe en original emitido por un médico patólogo; en caso de no haber concordancia entre lo informado y los hallazgos clínicos, de laboratorio o exámenes complementarios, se debe recurrir a la interconsulta de otro patólogo solicitando el envío de placas y bloques de la muestra que originó el diagnóstico. El informe del estudio citológico ya sea de líquidos o masas será considerado cuando se trate de

pacientes con enfermedad diseminada, como es el caso de células neoplásicas en líquido ascítico, pleural, etc. 

Es fundamental que el evaluador cuente además con el estudios de diseminación del cáncer, tales como imagenología (R-X, ECO, TAC, etc.) y de radionucleótidos en los pacientes asintomáticos. Por otra parte, en un paciente con Cáncer gástrico y masa palpable a nivel de hipocondrio derecho bastará sólo con la endoscopia y el informe histológico para dictaminar una deficiencia de 40%. En los linfomas, el tipo histológico y los sitios comprometidos, no son necesariamente indicadores de incapacidad total. Cuando el compromiso tumoral se extiende más allá de los ganglios regionales, el daño generalmente será considerado como severo. 

8.3 EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA

Estas pautas proporcionan los criterios para evaluar y cuantificar a deficiencia causada por la presencia de una enfermedad neoplásica, las secuelas que se pudieran derivar del tratamiento, o de ambas. 

a) En los casos en que una neoplasia y/o sus metástasis sean hormonodependientes, isótoposensibles, o ambos, o exista desaparición del tumor primitivo o de sus metástasis en un periodo de seguimiento no inferior a 3 años, la deficiencia se determinará de acuerdo con la valoración del daño producido en el sistema orgánico correspondiente. Ejemplo: en un seminoma operado y tratado, la deficiencia se define con base en la existencia o no de problemas sexuales, debiendo catalogarse de acuerdo con lo establecido en el capítulo VI. 

b) Cuando el tumor maligno es localizado o compromete sólo nódulos linfáticos regionales que aparentemente fueron extirpados por completo con o sin radioterapia complementaria, y no se espera la aparición de metástasis o recurrencia a corto plazo, la deficiencia debe ser considerada igual que la descrito en el literal a), evaluando el daño resultante en el sistema orgánico involucrado por el tumor. Las excepciones a estos casos se encuentran señaladas en el numeral 8.4.

c) Efectos de la terapia quirúrgica: Las secuelas postoperatorias importantes deberán ser evaluadas de acuerdo con el estado del sistema orgánico afectado. Si se realizó una gastrectomía ampliada, una colostomía o una nefrectomía, la deficiencia dependerá de la gastrectomía como tal o sus complicaciones, como el Síndrome de Dumping, desnutrición, etc.; la colostomía deberá considerarse con el porcentaje de deficiencia correspondiente a una ostomía, y la nefrectomía al porcentaje otorgado en el capítulo para esta patología. .

d) Efectos de la quimio y radioterapia: El impacto causado por estas tipo de procedimientos debe ser considerado como el resultado del tratamiento y la respuesta adversa a la terapia. Estos pueden variar considerablemente, por lo que cada caso debe ser estudiado individualmente. Es importante obtener del médico tratante el plan de tratamiento completo, que incluya los medicamentos, dosis, frecuencia de administración y duración del mismo. Es necesario obtener una descripción de las complicaciones o respuestas adversas a la terapia, tales como náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, trastornos dermatológicos o desórdenes mentales reactivos, ya que la severidad de estos efectos en la quimioterapia anticancerígena puede cambiar durante el período de administración de la droga. La evaluación del paciente en lo referente al impacto de la terapia

con drogas o radiaciones, deberá basarse en la observación durante un período suficiente que permita una apropiada determinación de la deficiencia por esta causal. 

e) Se puede presentar un paciente con antecedentes de haber sido portador de un cáncer, que en el momento de evaluarlo está sólo en controles periódicos y sin evidencia de enfermedad tumoral activa. En este caso, el porcentaje de deficiencia estará dado por las secuelas del tratamiento, si las hubiera, como por ejemplo Laringectomía total, nefrectomía, amputación de un miembro, gastrectomía total, etc.; y no por el pronóstico estadístico.

f) Cuando un paciente con cáncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se debe informar al paciente del riesgo de su decisión, se debe calificar el estado actual y hacer revisiones periódicas de acuerdo con la evolución clínica del cáncer para modificar el porcentaje de deficiencia, cuando sea del caso.

g) En el caso de pacientes en tratamiento considerado curativo, se dictaminará bajo "Observación y Tratamiento" y se harán revisiones periódicas de acuerdo con la evolución clínica del cáncer para modificar el porcentaje de deficiencia, cuando sea del caso.

8.4 CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIAS CON DEFICIENCIA DEL 40%

Las neoplasias que por el tipo histológico, ubicación o extensión de la lesión son inoperables o están fuera de control por otras terapias, tienen una deficiencia global de 40.0%.

8.4.1 Cabeza y Cuello

Las neoplasias de cabeza y cuello excepto las de glándulas salivales, tiroides, maxilar superior e inferior, órbita y fosa temporal, corresponden a ésta calificación cuando son:

a) Inoperables

b) No controlados por el tratamiento efectuado.

c) Recidivas después de cirugía, irradiación, o ambas.

d) Tienen metástasis a distancia.

e) Carcinoma epidermoide de seno piriforme o tercio posterior de lengua (No incluye carcinoma de amígdalas).

8.4.2 Sarcoma De Piel

a) Angiosarcoma con metástasis ganglionares regionales.

b) Micosis sistémica con compromiso hepático o visceral.

8.4.3 Sarcoma de Partes Blandas

a) Inoperables.

b) Metástasis a distancia.

c) Cáncer Recidivante después de cirugía radical seguida o no de radioterapia.

8.4.4. Melanoma Maligno

a) Recidiva después de cirugía radical.

b) Metástasis a la piel adyacente o a otros órganos.

8.4.5. Linfoma

Enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin con enfermedad progresiva a pesar del tratamiento adecuado.

8.4.6 Nódulos Linfáticos

a) Adenopatía metastásica de primario desconocido.

b) Carcinoma epidermoide de un nódulo linfático en el cuello que no responde al tratamiento.

8.4.7. Glándulas Salivales

a) Carcinoma o sarcoma con metástasis más allá de los ganglios regionales.

b) Recidiva después de tratamiento radical.

8.4.8. Tiroides

a) Carcinoma con metástasis más allá de los ganglios regionales, no controlada por el tratamiento

efectuado.

b) Recidiva local no controlada con terapia prescrita.

8.4.9. Mama

a) Cáncer inoperable.

b) Cáncer inflamatorio.

c) Recidiva local y regional no controlada.

d) Metástasis a distancia o Cáncer bilateral de mama.

e) Sarcoma con metástasis a cualquier sitio.

8.4.10. Sistema Óseo (Se excluye maxilar inferior)

a) Tumores primarios malignos con evidencia de metástasis o no controlados con la terapia

prescrita.

b) Metástasis óseas de origen desconocido después de una búsqueda adecuada.

8.4.11. Maxilar Superior E Inferior, Órbita O Fosa Temporal

a) Sarcoma de cualquier tipo con metástasis.

b) Carcinoma de la cavidad con extensión a la órbita o etmoides o esfenoides con o sin metástasis

regionales.

c) Tumores orbitales con extensión intracraneal.

d) Tumor de la fosa temporal con perforación del cráneo o complicación meníngea.

e) Adantinoma con infiltración intracraneal y orbital.

f) Tumores del saco de Rathke con infiltración de la base del cráneo o metástasis.

8.4.12. Tumores Cerebrales y de Médula Espinal

a) Gliomas malignos, Astrocitomas grado III-IV, glioblastoma multiforme, Meduloblastoma,

ependimoblastoma y sarcoma primario;

b) O, Astrocitomas grado I-II, meningioma, tumores de hipófisis, oligodendrogliomas, ependimoma

y tumores benignos. Estos deben ser evaluados por los daños secundarios que producen como:

epilepsia, daño orgánico cerebral o déficit neurológico.

8.4.13. Pulmones

a) Inextirpable.

b) Metástasis.

c) Recidiva después del tratamiento.

d) Tumor extirpado en forma incompleta.

e) Carcinoma de células pequeñas.

8.4.14. Pleura o Mediastino

a) Mesotelioma maligno de la pleura.

b) Tumor maligno con metástasis a la pleura.

c) Tumor primario maligno del mediastino no controlado con la terapia prescrita.

8.4.15. Abdomen

a) Carcinomatosis peritoneal.

b) Tumor maligno retroperitoneal no controlado con terapia prescrita.

c) Ascitis con células malignas demostradas.

8.4.16. Esófago

a) Carcinoma o sarcoma de los dos tercios superiores del esófago.

b) Carcinoma o sarcoma del tercio distal del esófago con metástasis a los ganglios regionales o infiltración de estructuras vecinas.

8.4.17. Estómago

a) Carcinoma de estómago con metástasis a ganglios regionales o invasión tumoral a órganos vecinos.

b) Sarcoma no controlado por terapia adecuada.

c) Inoperables.

d) Recidivas o metástasis después de la cirugía radical.

e) Linfomas de acuerdo con la progresión de enfermedad.

8.4.18. Intestino Delgado

a) Carcinoma, sarcoma o tumor carcinoide con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales.

b) Recurrencia de los anteriores después de la extirpación.

c) Sarcoma no controlado por la terapia descrita.

8.4.19. Intestino Grueso

a) Inextirpable

b) Metástasis más allá de los nódulos linfáticos regionales.

c) Recidiva o metástasis luego de la extirpación.

8.4.20. Hígado o Vesícula Biliar

a) Tumores malignos primarios o metastásicos.

b) Carcinoma invasor de la vesícula biliar.

c) Carcinoma de vía biliar inextirpable o con metástasis.

8.4.21. Páncreas

a) Carcinoma, excepto el Cáncer de la cel. islote.

b) Carcinoma de la célula en islote inextirpable o fisiológicamente activo.

8.4.22. Riñones, Gandulas Suprarrenales o Uréteres

a) Inextirpable.

b) Con metástasis

8.4.23. Vejiga

a) Infiltración más allá de la pared de la vejiga.

b) Inextirpable.

c) Metástasis

d) Evaluar la alteración renal luego de la cistectomía total según criterio aplicado en el capítulo correspondiente.

8.4.24. Próstata

Carcinoma no controlado con terapia prescrita y bien llevada.

8.4.25. Testículo

a) Coriocarcinoma, no controlado mediante la terapia adecuada.

b) Otros tumores malignos primarios con enfermedad progresiva no controlada con la terapia

indicada.

8.4.26. Útero, Carcinoma - Adenocarcinoma o Sarcoma.

a) Inoperable y no controlado con tratamiento adecuado.

b) Recidiva después de la histerectomía total o radioterapia.

c) Exenteración pélvica total.

8.4.27. Ovario

a) Ascitis con células malignas demostradas.

b) Tumor inextirpable o parcialmente extirpado.

c) Metástasis inextirpable de la cavidad abdominal.

d) Metástasis a distancia.

8.4.28. Trompas de Falopio

Carcinoma o sarcoma inextirpable o con metástasis.

8.4.29. Leucemia

a) Leucemia aguda linfática o no linfática que no responde completamente, refractaria a tratamiento inicial.

b) Leucemia aguda que recae durante el período de terapia de mantenimiento o estando fuera de tratamiento.

c) Leucemia mieloide crónica que no responde al tratamiento o que se encuentra en etapa de transformación o crisis blástica.

d) Leucemia linfática crónica en etapa avanzada con manifestaciones de anemia y trombocitopenia o que no responde al tratamiento.

8.4.30. Mieloma

Confirmado mediante electroforesis de proteínas en orina o suero y examen médula ósea pertinentes. Con:

a) Evidencia radiológica de complicaciones óseas con osteoalgias intratables o fracturas patológicas;

b) O, evidencia de daño renal;

c) O, Hipercalcemia con niveles en el suero persistentes de 11 mg/100 ml durante por lo menos 1 mes a pesar de la terapia prescrita;

d) O, células plasmáticas, 100 o más células por ml, en sangre periférica. 

8.5 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Los criterios para la evaluación del paciente infectado con VIH o el enfermo de SIDA están dados en términos de la restricción, ausencia o carencias funcionales. Deben considerarse tres criterios para llegar a un diagnóstico por VIH y SIDA, de la siguiente manera:

1.    Criterio epidemiológico: El criterio epidemiológico constituye el punto de partida del diagnóstico y comprende las diversas formas de transmisión y los antecedentes de riesgo y contactos positivos.  

2.    Criterio de laboratorio: El criterio de laboratorio se basa en la demostración del virus, sus productos o los anticuerpos que producen contra las distintas proteínas virales. Los métodos de diagnóstico se categorizan en:

a) Detección de anticuerpos: pruebas presuntivas (ELISA), pruebas suplementarias (Western- Blood, inmunofluorescencia, pruebas rápidas o inmuno-blot), entre otros.

b) Detección del virus o sus productos: Aislamiento del virus, detección del antígeno P24, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), entre otros.

c) Pruebas de laboratorio complementarias: perfil inmunológico, cuadro hemático y velocidad de sedimentación globular, población linfocitaria, relación CD4/CD8, pruebas inmunológicas de hipersensibilidad retardada, entre otras. 

3. Criterio clínico: El criterio clínico está dado por la detección de signos y síntomas descritos en relación con el SIDA. Siempre se debe tener en cuenta que el período de incubación puede durar varios años y que no todas las manifestaciones clínicas se darán en todos los pacientes, ya que una misma alteración puede tener características diferentes en las personas. El VIH puede afectar directamente al organismo al disminuir significativamente el nivel de las defensas inmunológicas o puede desencadenar una serie de patologías secundarias a esto. Para la evaluación de la deficiencia se utiliza la clasificación VIH/SIDA del CDC/Atlanta/93, que incluye la consideración de un parámetro de evaluación clínica y otro de laboratorio, basado en el recuento de linfocitos T4 o células CD4. La calificación se aplica a quienes ya tienen el diagnóstico positivo para el VIH (2 pruebas presuntivas y una suplementaria positivas). El porcentaje de deficiencia global generado por la infección con VIH, se define según la Clasificación del CDC para Adolescentes y Adultos de 1993, en tres categorías clínicas (A, B, C) con rangos de CD4, 1, 2 y 3, como se ilustra en la TABLA No. 8. 1.

TABLA No. 8.1: CLASIFICACIÓN DEL CDC PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS.

Rango de CD4 Categorías clínicas A B C

Asintomático infección aguda linfadenopatía Sintomático no condición (A) o (C) Condiciones indicadoras de SIDA

1) > 500 /mm3 A1 B1 C1

2) 200-499/mm3 A2 B2 C2

3) < 200 /mm3 A3 B3 C3

Para una mejor orientación de los calificadores, se recomienda revisar cuidadosamente los criterios de la clasificación del CDC/Atlanta/93 para Adolescentes y Adultos. 

TABLA No. 8.2: DEFICIENCIA GLOBAL POR INFECCIÓN CON VIH/SIDA

Categoría Deficiencia Global (%)

• A1 10.0
• A2 15.0
• A3 20.0
• B1 27.0
• B2 34.0
• B3 40.0
• C1 44.0
• C2 47.0
• C3 50.0

CAPITULO IX9. SISTEMA ENDOCRINO9.1 GENERALIDADES

Este capítulo define los criterios para la evaluación de la deficiencia global por patología de las glándulas endocrinas. Está dividido en:

· Eje hipófisis-hipotálamo

· Tiroides

· Suprarrenales

· Gónadas

· Paratiroides

· Tejido de los islotes del páncreas.

9.2 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE DE HIPOFISISHIPOTÁLAMO.

Las alteraciones hormonales hipotálamo-hipofisarias, se estudian mediante medición basal de las hormonas involucradas y con pruebas de estímulo o de supresión de las mismas. También se estudia la región hipotálamo-hipofisaria mediante imagenología del cráneo y campimetría visual, entre otras, para determinar el origen de las alteraciones y su efecto sobre las estructuras vecinas. 

9.2.1. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la hipófisis anterior.

TABLA No. 9.1: EVALUACION DE LA DEFICIENCIA OCASIONADA POR LAS ALTERACIONES DE LA HIPOFISIS ANTERIOR. CLASE CRITERIO DEFICIENCIA GLOBAL (%)

I- La enfermedad se controla con un tratamiento continuo. En caso de tumor, se clasifica en esta clase si se logra controlar con tratamiento médico y/o quirúrgico, y en cuanto a tamaño y sintomatología. 1 - 4.90

II Cuando los síntomas no pueden controlarse adecuadamente con el tratamiento. 5.0 - 14.9

III Cuando los síntomas y los signos persisten a pesar del tratamiento. 15.0 - 25.0 Ejemplo: Mujer de 51 años que desarrolló gradualmente una acromegalia desde los 16 años, presentando además amenorrea, cefalea y acné. En los últimos meses se intensificaron las cefaleas y refiere cambios en la visión. Se encontró hiperglucemia con glucosuria, los campos visuales demostraron un campo tubular en el ojo izquierdo y defecto temporal en el ojo derecho. La radiografía de cráneo demostró crecimiento de la silla turca. Se intervino quirúrgicamente extirpándose parcialmente un tumor hipofisario. Después de la intervención presentó alteraciones de los campos visuales y requirió de una dieta estricta y 40 unidades de insulina lenta para el control de su diabetes. Adicionalmente requiere reemplazo hormonal por hipopituitarismo. Se hizo un diagnóstico de acromegalia por adenoma de la hipófisis con gran hipopituitarismo, diabetes Mellitus y campos visuales alterados secundarios.

Se considera una deficiencia del 15.0% por la disfunción hipofisaria. Debiéndose combinar un 13.0.% por la diabetes inestable y 17.0% por las alteraciones visuales. Ponderadas estas patologías significan una deficiencia global del 25.53%. 

9.2.2. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la hipófisis posterior.

9.2.2.1 Insuficiencia Neurohipofisiaria o Diabetes Insípida. El estudio de la hipofunción del lóbulo posterior de la hipófisis incluye: 

a) Imágenes diagnósticas del área hipotálamo - hipofisaria.

b) Determinación de los campos visuales.

c) Determinación de la densidad urinaria y osmolaridad del plasma y orina, en condiciones basales y durante prueba de restricción hídrica.

TABLA No. 9.2: EVALUACION DE LA DEFICIENCIA OCASIONADA POR LAS ALTERACIONES DE LA HIPOFISIS POSTERIOR.CLASE CRITERIO DEFICIENCIA GLOBAL (%)

I- La afección puede ser efectivamente controlada con tratamiento continuo. 1 - 4.90

II El tratamiento continuo controla en forma parcial los síntomas y signos de la enfermedad.5.0 - 14.9

III A pesar de un tratamiento adecuado y bien llevado los síntomas y signos persisten. 15.0 - 25.0

9.2.2.2 Evaluación de la deficiencia por Enanismo Hipofisiario. Para la valoración de dicha deficiencia debe considerarse que casi todos los casos de enanismo hipofisario pertenecen a la clase III de deficiencia de hipófisis-hipotálamo, que corresponde a 15 a 25%, cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento. 

9.3 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA DEL TIROIDES.

El hipertiroidismo no se considera una causa de deficiencia porque el estado hipermetabólico se puede corregir en forma permanente mediante tratamiento en casi todos los pacientes. Después de la remisión del hipertiroidismo puede haber deficiencia en el sistema visual o cardiovascular, que deberá evaluarse según las normas correspondientes. Así mismo, el hipotiroidismo en la mayoría de los casos, puede controlarse satisfactoriamente con la administración de hormona tiroidea.

Para la evaluación del tiroides se deben realizar las pruebas funcionales tiroideas que determine el endocrinólogo. 

9.3.1 Evaluación de la deficiencia por Hipertiroidismo.

Como se mencionó el hipertiroidismo en sí mismo no produce deficiencia, en ocasiones la tirotoxicosis maligna lleva a la aparición de un exoftalmo progresivo, que puede llegar hasta la oftalmoplejía, la que se evalúa en el capítulo de oftalmología. 

9.3.2 Evaluación de la deficiencia por Hipotiroidismo.

TABLA No. 9.3: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR HIPOTIROIDISMO. CLASE CRITERIO DEFICIENCIA GLOBAL (%)

I-             Basta una terapia continua para la corrección de la insuficiencia tiroidea; y,· no existen contraindicaciones físicas o de laboratorio para esta terapéutica. 1 - 4.9

II-            Hay síntomas de enfermedad de tiroides o alteraciones anatómicas; · Es necesaria una terapia de tiroides continua; · Pero padece otras enfermedades que permiten el reemplazo de la hormona tiroidea sólo de manera parcial. 5.0 - 15.0

NOTA: Cuando la suplencia tiroidea se inició tardíamente y ocurrieron secuelas permanentes de hipotiroidismo que conforman el cuadro de cretinismo, se deberá calcular la deficiencia de conformidad con el capítulo correspondiente a déficit mental.

9.4 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES.

9.4.1 Alteraciones de la Corteza Suprarrenal.

La hiper o hiposecreción de esta porción de las suprarrenales puede producir deficiencia. En ocasiones se asocia a alteraciones de otras glándulas endocrinas o de otros sistemas orgánicos, lo que obliga a combinar estas anomalías de acuerdo con lo expuesto en otros capítulos. La hipersecreción puede ser ocasionada por hiperplasia de la corteza, exceso de ACTH hipofisaria o ectopias, o bien tumores benignos o malignos. Entre las enfermedades causadas por hipersecreción se encuentra el síndrome de Cushing, el síndrome adrenogenital y el aldosteronismo primario. 

La hiposecreción adrenal puede ser primaria, como consecuencia de destrucción o ausencia de estas glándulas, o secundaria como resultado de una disminución de la secreción de las corticotrofinas. Una sola glándula suprarrenal puede compensar la ausencia o disfunción de la otra. 

Para la evaluación de la función de las glándulas suprarrenales deben realizar las pruebas funcionales y hormonales que determine el endocrinólogo. 

9.4.1.1. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la corteza suprarrenal. 

TABLA No. 9.4: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA CORTEZA SUPRARENAL. CLASE CRITERIO DEFICIENCIA GLOBAL (%)

I-             · Hay anomalía en la secreción y se requiere de administración prolongada de hormonas corticales, por pérdida de las dos suprarrenales;· Y necesita tratamiento continuo. 1 - 9.9

II-            · Hay una anomalía en la secreción y requiere administración prolongada de hormonas corticales por pérdida de las dos glándula;· Y necesita un tratamiento continuo.· O es el caso de un paciente que requiere de grandes cantidades de hormonas corticales para el tratamiento de otra enfermedad de base y estas le ocasionan un síndrome de Cushing secundario.10.0 – 19.9

III-           · Existe una anomalía en la secreción y se requiere administración de Hormonas corticales en forma permanente.· Hay síndrome de Cushing florido que no obedece a la batería terapéutica que existe actualmente.· Hay un Síndrome de Nelson secundario a la resección las Glándulas Suprarrenales y este no obedece a la batería terapéutica que existe actualmente. 20.0 - 30.0

9.4.2 Alteraciones en la Médula Suprarrenal.

La médula suprarrenal no es esencial para la vida o el bienestar de la persona, y por lo tanto, la ausencia de ésta constituye 0% de deficiencia global. La hiperfunción de la médula puede causar alteraciones por hipertrofia de las células ya sea de carácter tumoral o no. La existencia de esta hiperfunción lleva a hipertensión arterial en forma de crisis o mantenida. 

9.4.2.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la médula suprarrenal

TABLA No. 9.5: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA MEDULA SUPRARENAL.

CLASE CRITERIO DEFICIENCIA GLOBAL (%)

I- · Hay anomalías en la secreción de las hormonas medulares de las glándulas suprarrenales; 

· No necesita tratamiento continuo;· Puede llevar a cabo todas o casi todas las actividades de la vida diaria. 1 - 9.9

II · Hay una anomalía en la secreción de las hormonas de la médula de las glándulas suprarrenales;· El tratamiento continuo no controla los síntomas y signos completamente. 10.0 – 20.0

9.5 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE PRODUCTO DE ALTERACIONES EN LAS GÓNADAS.

Una persona con pérdida anatómica o alteraciones de las gónadas que derive en anomalías de la secreción hormonal tendrá una deficiencia global de 1 - 5.0.%, siempre y cuando la alteración de la función gonadal sea permanente e irreversible. El deterioro de las funciones de reproducción y sexuales deberá ser evaluado con las normas que figuran en el capítulo VI.

9.6 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE POR PROBLEMAS EN LAS GLÁNDULAS MAMARIAS.

Una mujer sin mamas en edad fértil o con galactorrea excesiva, o un varón con ginecomastia dolorosa que interfiera en sus actividades diarias, tendrán un deficiencia global entre 1 y 5.0%. Los cánceres de mamas deben evaluarse de acuerdo con los criterios del capítulo VIII.

9.7 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE POR ALTERACIONES DE LAS PARATIROIDES.

El hiperparatiroidismo con hipercalcemia, a menos que se deba a un carcinoma inoperable, se considera por regla general una enfermedad que se puede corregir, aunque a veces esta corrección pueda ser difícil. Una hipercalcemia persistente sea o no debida a esta patología, puede requerir un tratamiento prolongado. Las deformidades de los huesos o el daño renal pueden persistir después del tratamiento y para la evaluación de estas condiciones deben usarse las normas correspondientes a cada capítulo del sistema involucrado. 

Cuando la hipercalcemia con síntomas requiere un tratamiento prolongado, la evaluación de la deficiencia deberá basarse en la interferencia de la enfermedad con las actividades diarias del paciente, pudiendo variar de 0 a 5.0% de deficiencia global. Este valor deberá ser combinado con cualquier otro valor de deficiencia pertinente al caso. 

TABLA No. 9.6: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR HIPOPARATIROIDISMO. CLASE CRITERIO DEFICIENCIA GLOBAL (%)

I-             · El funcionamiento de la paratiroides es deficiente, los niveles de calcio se mantienen gracias a la terapéutica, y no hay síntomas. 1 - 4.9

II-            · Ausencia de la paratiroides, el nivel del calcio aumenta y disminuye intermitentemente a pesar de un tratamiento adecuado. Puede haber o no síntomas, debido a los niveles anormales de calcio en la sangre. 5.0 - 9.9 

III-           · Disminución del calcio plasmático por debajo de 8 mg/100 ml. a pesar del tratamiento.

IV-          · Severa Tetania recurrente; · O, convulsiones generalizadas recurrentes;· O, catarata lenticular, que se debe evaluar según el criterio aplicado en el capítulo XIII, de órganos de los sentidos. 10.0 - 15.0

9.8 EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.

9.8.1 Evaluación de la deficiencia generada por la Diabetes Mellitus.

La diabetes de larga data puede asociarse a otras patologías que causan deficiencias mayores que la diabetes por sí misma. Estas patologías están referidas al sistema cardiovascular, neurológico, urogenital, renal y visual, con complicaciones degenerativas específicas como coronariopatía, neuropatía, retinopatías y nefropatías. Las mujeres en edad fértil pueden presentar dificultades para culminar el embarazo y los hombres impotencia sexual. Todas estas alteraciones deberán

combinarse según la evaluación de la deficiencia otorgada en el capítulo correspondiente a las alteraciones involucradas.

TABLA No. 9.7: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR DIABETES MELLITUS. CLASE CRITERIO DEFICIENCIA GLOBAL (%)

I-             Paciente con Diabetes Mellitus, que se controla adecuadamente con dieta. No tiene evidencia de microangiopatía diabética (retinopatía y/o albuminuria >30 mg/100ml). 1 - 4.9 

II-            Paciente con Diabetes Mellitus, que requiere dieta restrictiva e hipoglicemiantes orales, logrando un control satisfactorio de la glicemia. Tiene o no evidencia de microangiopatía (retinopatía y/o albuminuria >30 mg/100ml) y la consecuente afección de otros sistemas orgánicos. 5.0 - 9.9

III-           Paciente con Diabetes Mellitus, que requiere dieta restrictiva e hipoglicemiantes orales o insulina, logrando un control satisfactorio de la glicemia. Tiene o no evidencia de microangiopatía (retinopatía y/o albuminuria >30 mg/100ml) y la consecuente afección de otros sistemas orgánicos. 10.0 – 19.9

IV-          Igual que la clase anterior, pero a pesar del manejo dietario e insulina, presenta episodios frecuentes de hiper o hipoglicemia, sin un control satisfactorio que requieren de manejo intrahospitalario y/o afección grave de otros sistemas orgánicos. 20.0 - 30.0 Ejemplo clase I: Hombre de 45 años que en un examen de control presenta cifras de glicemia de 190 mg y moderado sobrepeso. Se prescribe dieta. Tres meses después su peso y glicemia son normales. Diagnóstico = Diabetes Mellitus controlada con dieta. Deficiencia global = 1%. Ejemplo clase II: Hombre de 66 años que en un examen de control presenta cifras de glicemia de 300 mg, moderado sobrepeso e hipertensión arterial. Se prescribe dieta, hipoglicemiantes orales y terapia hipertensiva. Tres meses después su peso, glicemia y tensión arterial se encuentran controlados. Diagnóstico = Diabetes Mellitus controlada. Deficiencia global = 5%. Ejemplo clase III: Paciente de 25 años enfermo de diabetes desde los 15 años. La actividad física que puede desarrollar varía considerablemente de un día a otro. Sigue una severa dieta y terapia con insulina 2 veces al día con controles de glucosa en sangre y en orina continuos normales. Baja de peso sin exceder el rango normal, pero sin otras complicaciones. Diagnóstico = Diabetes Mellitus Tipo I, controlada adecuadamente Deficiencia = 15%. 

Ejemplos de la clase IV: de situaciones específicas que caen en este caso:

a) Neuropatía demostrada por una alteración persistente o importante de la función motora en dos extremidades y que da por resultado alteraciones de los movimientos, de la marcha, de la actitud postural del individuo, o de estas dos últimas, o existen alteraciones de sensibilidad con consecuencias. 

b) Amputación parcial o total de una extremidad debido a necrosis diabética o enfermedad obstructiva vascular periférica.

c) Retinopatía severa con pérdida importante de la agudeza y campimetría visual, evaluando el daño visual según el criterio establecido en el capítulo correspondiente a órgano de la visión. 

d) Nefropatía severa con insuficiencia renal (ver capítulo correspondiente).

9.8.2 Evaluación de la deficiencia generada por Hiperinsulinismo (Hipoglicemia Permanente). 

Ocasionalmente el hiperinsulinismo puede derivar de un exceso en la producción de insulina, que induce hipoglicemias, cuyos períodos prolongados o ataques severos y repetidos de ésta pueden llevar a deterioro cerebral. Dependiendo de la magnitud del daño cerebral, una persona hipoglicémica puede sufrir una deficiencia global de acuerdo con la evaluación del Sistema Nervioso Central definida en el capítulo correspondiente. Solo en casos en los cuales el daño metabólico no se controle a pesar de la dieta y medicación adecuadas, se otorgará una deficiencia de 10.0%.

9.9 EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR OTRAS ALTERACIONES METABÓLICAS.

9.9.1 Evaluación de la deficiencia por Enfermedades Metabólicas de los Huesos.

 Las enfermedades metabólicas de los huesos tales como la osteoporosis, la osteomalacia resistente a la vitamina D y la enfermedad de Paget, pueden requerir una terapia continua y cuando no tienen síntomas y signos tales como, dolor, deformidades del esqueleto o afección de los nervios periféricos, la deficiencia global será de 0%. Cuando se encuentran los síntomas y signos antes señalados pero se consiga una completa remisión de ellos mediante una terapia continua a base de hormonas y minerales, la deficiencia global puede ser de 1-5%. Cuando se requiere terapia continúa para aliviar el dolor sin conseguir remisión total y las actividades diarias del sujeto se ven afectadas por éste o por complicaciones como fracturas,

puede haber un deficiencia global de 5 - 10.0%.

En caso de osteoporosis de la columna, debe evaluarse con los parámetros definidos en el Capítulo I. Para mayor información sobre osteoporosis generalizada se debe revisar el Capítulo III.

9.9.2 Enfermedad Endocrina múltiple

De los síndromes multiglandulares autoinmunes, tiene particular interés la asociación de hipotiroidismo, Tiroiditis de Hashimoto más insuficiencia suprarrenal, o enfermedad de Addison. Las deficiencias se calificarán de acuerdo con lo estipulado en las secciones que hacen referencia a cada una de las disfunciones hormonales involucradas, mediante la combinación de los

respectivos valores. Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM), frecuentemente generan hiperfunción de varias glándulas simultánea y continuamente. La asociación de cáncer medular de tiroides con feocromocitoma tiene particular interés. Agotados los medios terapéuticos, quirúrgico y farmacológico se calcula la deficiencia de acuerdo con la patología de cada glándula.

CAPITULO X10. PIEL10.1 GENERALIDADES

En este capítulo se evaluaran la patologías de curso crónico y o recidivante o que por sus características son irreversibles e imposibles de erradicar, que ocasionan una deficiencia permanente de la piel y que afectan el desempeño en todas la actividades del individuo. Para las lesiones de la piel que estén asociadas a enfermedades sistémicas su valoración se

deberá realizar en el capítulo correspondiente.

10.1.1.CLASIFICACIÓN

a) Para todas las patologías de la piel

b) Para quemaduras.

c) Para cicatrices.

d) Para neoplasias de piel.

10.2 EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR PATOLOGIAS DE LA PIEL

Los siguientes son los criterios de evaluación de la deficiencia por patologías de piel:

· Anamnesis

· Examen físico y psíquico

· Estudios complementarios específicos (test cutáneo, biopsias, inmunología, baciloscopia etc.)

10.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia global por patologías de la piel Para la evaluación de las lesiones en piel se debe tomar en cuenta:

· Las zonas afectadas

· La profundidad

· La extensión de la lesión

· El grado de dificultad laboral que ocasionan

TABLA No. 10.1: CRITERIOS PARA LA EVALUACIONDE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE LA PIEL

Clase Criterios Deficiencia Global %

I · Existen síntomas y signos de desorden en la piel· Limitación en las tareas en la vida diaria: Inexistente o mínima con tratamiento, o que aumenta la extensión con agentes físicos químicos, temporalmente.· Necesidad de tratamiento: Temporal 1.0- 2.4

II · Existen síntomas y signos de desorden en la piel· Limitación en las tareas en la vida diaria: En algunas tareas· Necesidad de tratamiento: Intermitente 2.5 - 7.4

III · Existen síntomas y signos de desorden en la piel· Limitación en las tareas en la vida diaria: En muchas tareas· Necesidad de tratamiento: Continuo 7.5 - 19.9

IV · Existen síntomas y signos de desorden en la piel· Limitación en las tareas en la vida diaria: En muchas tareas· Necesidad de tratamiento: Continuo· El confinamiento en hogar u otra residencia es opcional 20 - 29.9

V · Existen síntomas y signos de desorden en la piel· Limitación en las tareas en la vida diaria: Intensa limitación· Necesidad de tratamiento: Continuo· El confinamiento en hogar u otra residencia es necesario30% Patologías que pertenecen a la clase V: Dermatitis exfoliativa, ictiosis, eritrodermia, Pénfigo, eritema exudativo mulrigorme, exudado penfigoide, dermatitis herpetiforme, Infección micótica profunda, Psoriasis, dermatitis atópica, dishidrosis, Hidradenitis supurativa, acné comglobata. Las patologías como: vitiligo, herpigmentaciones, nevus pigmentados angiomas, no ocasionan per se daño en la función, pero si se manifiestan en el desempeño del individuo en las actividades de la vida diaria, por lo cual son evaluadas allí. 

10.4 Criterios para la evaluación de la deficiencia global por quemaduras. Para determinar el grado de incapacidad ocasionada por una quemadura, hay que tener en cuenta:

a) Extensión

b) Profundidad

c) Compromiso de la movilidad articular

d) Secuelas estéticas.

a)    Extensión : para cuantificar la extensión de la lesión se aplicará la "regla del nueve", donde se le asigna el 36% de la superficie corporal al tórax y dorso, el 36% a los dos miembros inferiores, el 18% a ambos miembros superiores, el 9% a la cabeza y el 1% a los genitales (masculino o femenino).

b)    La profundidad de la quemadura se evalúa de la siguiente manera:

TABLA No. 10.2: CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR QUEMADURAS. TIPO AREA COMPROMETIDA % ASIGNADO

A Superficial o epidérmico 25% del porcentaje de la extensión de la superficie corporal lesionada AB Epidermis y dermis50% del porcentaje de la extensión de la superficie corporal lesionada

B Dermis hasta aponeurosis o hueso Igual al área afectada

c) Compromiso de la movilidad articular: se evalúa en el capítulo correspondiente.

d) Secuelas estéticas: se evaluarán, en la medida en que afecten la capacidad de para desempeñar un trabajo, o minusvalía ocupacional.

e) Las lesiones superficiales que curen sin dejar cicatriz ni secuelas, no serán motivo de evaluación. 

10.5 Criterios para la evaluación de la deficiencia global por cicatrices.

Para efectos de la calificación de la perdida de la capacidad laboral, las cicatrices como tales no generan deficiencia de piel, excepto aquellas que tienen como secuela una minusvalía ocupacional, a las cuales se le asigna un valor del 2% de deficiencia global. Las secuelas o compromiso de estructuras localizadas en la zona afectada (por ejemplo: ojos o la articulación), serán evaluadas en el capítulos correspondientes. 

10.6. Criterios para la evaluación de la deficiencia global por neoplasias de piel. Estas se evalúan en el capítulo de neoplasias.

CAPITULO XI

11. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

11.1 GENERALIDADES

La inducción o simulación de síntomas y signos por parte del paciente es un punto crítico para la evaluación de la invalidez, pues tiende a enmascarar, magnificar o sustituir patologías auténticas subyacentes. Hay que tener en cuenta, que el grado de deficiencia en el sistema nervioso no es estático por lo que con frecuencia estamos frente a un proceso evolutivo. A este capítulo le corresponde analizar lo siguiente:

a) Cerebro

b) Médula Espinal

c) Nervios Craneales

11.2 CEREBRO

11.2.1 Criterios de evaluación de la deficiencia por patología cerebral.

Para efectos de la calificación de la deficiencia por patología cerebral, se tendrán en cuenta los siguientes criterios :

1. Alteraciones sensoriales y motoras.

2. Alteraciones en la comunicación.

3. Alteraciones de las funciones complejas e integradas del cerebro.

4. Alteraciones emotivas.

5. Alteraciones de la conciencia.

6. Alteraciones neurológicas episódicas.

Puede haber más de un tipo de manifestaciones de deficiencia por patología en el cerebro. En estos casos los diversos grados de deficiencia no se suman ni combinan, se toma el valor mayor de deficiencia para representar la deficiencia global. 

Ejemplo: Alteración de la comunicación por daño cerebral (afasia) = 18.0%. Alteración de las funciones complejas = 8.0%. Alteración emotiva= 0%, Alteraciones de la Conciencia = 25.0%. La deficiencia global sería 25.0% y no 51.0% sumada ni 26.9% por combinación de valores. 

11.2.1.1 Alteraciones sensoriales y motoras.

Las alteraciones musculares, y algunas deformidades secundarias a lesiones neurológicas, se reflejan en la perdida de función y no se miden por separado. Se califican de acuerdo con los criterios definidos para restricción del movimiento y pérdida de fuerza muscular en el Capítulo I del Libro Primero de éste Manual. Para evaluar la espasticidad se tendrán en cuenta los criterios contenidos en la tabla 11.5 así: Si se trata de extremidades superiores, se asignará un valor de acuerdo a los parámetros establecidos para "uso de extremidades superiores " y si se trata de extremidades inferiores se asignará un valor de acuerdo a los parámetros establecidos para "porte y postura".  El dolor es individual, inmedible y variable de acuerdo con la atención que se le ponga. Sólo podemos evaluar el dermatoma que ocupa, las limitaciones que causa, las posiciones antálgicas y la respuestas en procura de mejoría. Para tener mayores antecedentes sobre el dolor se debe revisar el Capítulo II, del Sistema Nervioso Periférico.

11.2.1.2. Alteraciones de la Comunicación

Para calificar la deficiencia por alteraciones de la comunicación, se considerarán las perturbaciones en el mecanismo central del lenguaje que incluyen comprensión, almacenamiento y producción del mismo, las cuales se manifiestan como afasia , disfasia, agrafia, alexia o acalculia. Se considerarán para efectos de la calificación, no sólo la comprensión y entendimiento del

lenguaje por parte del paciente sino también la habilidad de producir un lenguaje simbólico inteligible y apropiado.

TABLA No. 11.1. DEFICIENCIA GLOBAL POR ALTERACIONES DE LA COMUNICACION.

Alteraciones de la comunicación Deficiencia global(%)

Puede comprender el lenguaje y expresarse, pero lo hace con dificultad. 0.0 - 9.9

Puede comprender el lenguaje pero no puede expresarse apropiadamente. 10.0 - 24.9

No puede comprender el lenguaje y por ende se expresa en forma ininteligible o inapropiada. 25.0 - 44.9 No puede comprender ni utilizar el lenguaje. 45.0 - 50.0

11.2.1.3. Alteraciones de las Funciones Complejas e Integradas del Cerebro Estas alteraciones constituyen el síndrome orgánico cerebral, con defectos en orientación, comprensión, memoria y comportamiento, a continuación se dan los criterios para la evaluación de la deficiencia:

TABLA No. 11.2 DEFICIENCIA GLOBAL POR ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES COMPLEJAS E INTEGRADAS DEL CEREBRO.

Criterios Deficiencia global de la persona (%)

Puede realizar las tareas de la vida diaria. 1 - 9.9

Necesita supervisión 10.0 - 24.9

Necesita confinamiento 25.0 - 39.9

No pude cuidar de si mismo 40.0 - 50.0

11.2.1.4. Alteraciones emotivas. 

Las alteraciones emotivas se calificarán de acuerdo a los criterios enunciados en el capítulo XII.

11.2.1.5. Alteraciones de la conciencia.

TABLA No. 11.3 DEFICIENCIA GLOBAL POR ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA.

Alteraciones de la conciencia Deficiencia global de la persona (%)

Somnolencia 15.0 - 29.9

Estupor 35.0 - 45.0

Coma 50.0

11.2.1.6. Alteraciones Neurológicas Episódicas.

Entre estas alteraciones se pueden mencionar, el síncope, la epilepsia, la catalepsia y la narcolepsia. El criterio para la evaluación de la deficiencia está dado por la frecuencia y severidad de los ataques para cada caso descrito en los literales anteriores. 

TABLA No. 11.4. DEFICIENCIA GLOBAL POR ALTERACIONES NEUROLOGICAS EPISODICAS.

Clase Descripción de criterios Deficiencia Global (%)

I Enfermedad controlada con tratamiento u ocurrencia ocasional ( 1 a 2 episodios anuales).

1.0 - 9.9

II Enfermedad que cursa con ocurrencia de los episodios en forma frecuente ( mayor de dos episodios anuales ), a pesar de recibir un tratamiento adecuado y sin evidencia de secuelas de las funciones cerebrales. 10.0-24.9 

III Enfermedad que cursa con ocurrencia de episodios frecuente ( mayor de dos episodios anuales), a pesar de recibir un tratamiento adecuado y con evidencia de secuelas de las funciones cerebrales. 25.0 - 34.9

IV Enfermedad que cursa con ocurrencia de los episodios mayor de una vez por mes, a pesar de recibir un tratamiento adecuado y con evidencia de deterioro de las funciones cerebrales. 35.0 - 45.0

Nota: Para la evaluación de la deficiencia por alteraciones neurológicas episódicas es importante tener en cuenta que el tratamiento ha sido bien llevado y en dosis suficiente según concepto especializado.

11.2.2. Criterios para la evaluación de deficiencia por Traumatismo Cráneo – Encefálico (TCE). La deficiencia ocasionada por las secuelas de un traumatismo cráneo- encefálico, se evalúa según los criterios establecidos en el numeral 11.2.

11.2.3. Desordenes del movimiento y de la postura.  Dentro de este grupo de patologías se incluyen algunos trastornos que implican desorden de la postura y movimiento, como el Síndrome de Parkinson, ataxias, diskinesias, temblores, rigidez y distonías. En el caso del Parkinson, la rigidez significativa, bradikinesia o el temblor en dos extremidades solas o en combinación, dan por resultado una alteración continua de los movimientos, de la marcha o la postura del individuo. Se debe probar fehacientemente que el paciente se encuentra en tratamiento bien llevado con dosis suficientes y un tiempo de terapia no menor a los seis (6) meses, para proceder a calificarlo.

11.2.4. Tumores Cerebrales. Se evaluarán de acuerdo a los criterios establecidos en el capítulo VIII.

11.2.5. Lesiones Cerebrales que producen una deficiencia del 40% No obstante los valores mencionados, a continuación se describen ciertos daños neurológicos que producen una deficiencia del 40%.

11.2.5.1. Accidente vascular del Sistema Nervioso Central y secuelas de trauma cráneoencefálico. Con una de las siguientes características, pasados tres meses de ocurrido el A.C.V.

a) Afasia motora o sensorial que da por resultado habla o comunicación ineficaz;

b) O, disturbio persistente y significativo de la función motora de dos extremidades, dando por resultado una alteración de los movimientos o la marcha y postura del individuo.

11.2.5.2 Síndrome de Parkinson.

Cuando involucre dos o más extremidades con alteración continúa de los movimientos, recibiendo un tratamiento bien llevado, con la dosis adecuada y durante un tiempo de terapia no menor a seis meses sin mejoría.

11.3. MÉDULA ESPINAL

En el curso de las patologías de la médula espinal, pueden aparecer trastornos neurovegetativos autonómicos, como sudoración, fenómenos circulatorios y desórdenes en la regulación de la temperatura corporal, así como, lesiones tróficas, cálculos en las vías urinarias, osteoporosis, alteraciones nutricionales y estados psicológicos reactivos, que serán valorados de acuerdo a los capítulos correspondientes.

11.3.1 Criterios de evaluación de la deficiencia por patología de médula espinal. Para efectos de la evaluación de la deficiencia debida a alteraciones de la médula espinal, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:

1. Porte y Postura.

2. Uso de las extremidades superiores.

3. Respiración.

4. Función de la vejiga.

5. Función ano-rectal.

6. Función sexual.

Puede haber más de un tipo de manifestaciones de deficiencias por patología de médula espinal, en estos casos, para determinar la deficiencia global se realizará combinación de valores. 

TABLA No. 11.5 Deficiencia global por alteraciones de la Médula Espinal

Criterios Deficiencia global de la persona (%)

Postura y porte:

Puede sostenerse de pie pero camina con dificultad 5.0 - 9.9

Puede sostenerse de pie y camina solo en llano 10.0 – 19.9

Puede sostenerse de pie pero no puede caminar 20.0 – 30.0

No puede sostenerse de pie ni caminar 50.0

Respiración:

Dificultad con el esfuerzo 5.0 - 9.9

Tiene que limitar la de ambulación 10.0 - 24.9

Tiene que estar en cama 25.0 - 40.0

No tiene respiración espontánea 50.0

Función de la Vejiga:

No puede contenerse cuando tiene urgencia 1.0 – 4.9

Buenos reflejos sin control voluntario 5.0 – 9.9

Reflejos pobres sin control voluntario 10.0 – 17.4

Sin reflejos y sin control voluntario 17.5- 30.0

Función ano-rectal:

Control voluntario limitado 1.0- 2.4

Regulación de reflejos, sin control voluntario 2.5 - 7.4

Sin regulación de reflejos ni control voluntario 7.5 - 12.5

Función Sexual:

Dificultades leves 2.5 - 4.9

Función refleja pero sin percibirse 5.0 - 7.4

Incapacitado para la función sexual 7.5 -10.0

Uso de las extremidades superiores :

Extremidad Dominante Extremidad No dominante Deficiencia Ambas Extra. Alguna dificultad en la destreza de mano y dedos. 1.0 - 4.9 1.0 -2.4 2.5 - 9.9 

No tiene destreza en mano y dedos. 5.0 -14.9 2.5 - 9.9 10.0 -19.9

Le sirve solo como extremidad auxiliar. 15.0 -19.9 10.0 –14.9 25.0 - 35.0

No tiene ninguna funcionalidad. 20.0 - 30.0 15.0 –20.0 40.0

11.3.2. Lesiones de la Médula Espinal que tienen una deficiencia del 40%

Las siguientes son patologías de la médula espinal que por su severidad y complejidad se les otorga una deficiencia del 40%

11.3.2.1 Lesiones de la Médula Espinal. Sección medular completa debido a cualquier causa.

11.3.2.2 Esclerosis Múltiple con:

a) Cuando existe daño motor de dos o más extremidades.

b) O, daño visual o mental, según el criterio aplicado en los capítulos correspondientes a órganos de la visión o de alteraciones psiquiátricas. 

11.3.2.3. Esclerosis Lateral Amiotrófica con:

a) Indicios de compromiso bulbar importante;

b) O, alteración de la función motora de dos o más extremidades.

11.3.2.4. Poliomielitis Anterior con:

a) Dificultad persistente al deglutir o respirar;

b) O, habla ininteligible;

c) O, alteración de la función motora de dos o más extremidades.

11.3.2.5. Miastenia Gravis con:

a) Dificultad importante del habla, la deglución y la respiración a pesar de recibir tratamiento adecuado.

b) Debilidad importante de los músculos de las extremidades a pesar de encontrarse bajo terapia

adecuada controlada y bien llevada.

11.3.2.6. Distrofia Muscular con:

Cuando existe alteración de la función motora de dos o más extremidades.

11.3.2.7. Tabes Dorsal con:

a) Crisis tabética que se presenta más de una vez por mes;

b) O, marcha atáxica o vacilante que causa restricción importante del movimiento, verificado

mediante signos persistentes de alteración de los cordones posteriores de la médula espinal.

11.3.2.8. Siringomelia con:

a) Indicios de alteraciones bulbares significativas;

b) O, alteración de la función motora de dos o más extremidades.

11.4 NERVIOS CRANEALES

TABLA No. 11.6 : VALORES DE DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS NERVIOS CRANEALES

Criterios Deficiencia global (%)

I. Olfatorio

Pérdida completa unilateral 0

Perdida completa bilateral 3.0

II. Óptico

Pérdida completa unilateral 17.0

Pérdida completa bilateral 50.0

III-IV-VI- Motor Ocular común. Patético- Motor Ocular externo (solos o combinados)

Diplopia en las zonas altas de la mirada. 4.0

Diplopia en la parte inferior del campo. 9.0

Diplopia en la mirada lateral. 7.5

Diplopia en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo). 11.5

V. Trigémino

Pérdida sensorial completa unilateral 5.0

Pérdida sensorial completa bilateral 17.5

Neuralgia intratable típica del Trigémino o tic doloroso 5.0 - 25.0

Neuralgia facial atípica 10.0

Perdida Motora completa unilateral 2.5

Perdida Motora completa bilateral 22.5

VII. –Facial

Pérdida completa del gusto (muy raramente) 3.0

Parálisis completa Unilateral 7.5

Parálisis completa bilateral 22.5

VIII. Auditivo

Coclear:

Pérdida completa del oído unilateral 4.2

Pérdida completa del oído bilateral 25.0

Zumbido 0.0

Vestibular:

Pérdida completa unilateral 0.0

Pérdida completa bilateral 1.0- 15.0

Vértigo con desequilibrio

1) No interfiere con las actividades 1.0

2) No interfiere con las actividades excepto aquellas que ocasionen peligro personal o para otros

como conducir un coche o llevar una bicicleta 5.0

3) No interfiere con las actividades de la vida diaria, necesidad de ayuda para actividades muy

sencillas como el cuidado de sí mismo, de la casa, el caminar por la calle o ir en un vehículo

conducido por otra persona. 15.0

4) No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal 25.0

5) No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal y es necesario el confinamiento casa 35.0

IX – X – XI Glosofaríngeo, Vago o Neumogástrico , Espinal. Alteraciones de uno o varios de estos nervios, que producen deficiencia en la deglución y requiere:

a) Dieta semi-sólidab) Dieta líquida 10.0 15.0

c) Alimentación por sonda o por gastrostomía. 30.0

Alteraciones de uno o varios de estos nervios que produce deficiencia en el habla:

a) Puede hablar la MAYORÍA de las veces necesarias 2.0

b) Puede hablar MUCHAS de las veces necesarias. 5.0

c) Puede hablar ALGUNAS de las veces necesarias. 10.0

d) Puede hablar POCAS de las veces necesarias.. 15.0

e) No puede hablar 20.0

XII Hipogloso Mayor

Parálisis unilateral 0.0 Si bien los Nervios Ópticos (I) olfatorio (II) y Motores Oculares (III-IV-VI) se mencionan en el capítulo correspondiente a Órganos de los Sentidos, al igual que el VIII o auditivo, para una mayor claridad del texto, se repiten los valores de deficiencia en este capítulo lo que permite una mayor facilidad en el estudios de las diferentes patologías.

CAPITULO XII

12. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

2.1 GENERALIDADES

El presente capítulo ha sido elaborado con base en el capítulo quinto de la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10), y a la versión cuarta del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Sociedad Psiquiátrica Americana (DSM IV).

En la CIE-10 se proponen indistintamente 11 grupos de trastornos mentales; el DSM IV, por su parte, ubica estos grupos de trastornos en dos ejes diferentes de su clasificación multiaxial: en el EJE I los cuadros o síndromes clínicos y en el EJE II los trastornos de personalidad y el retraso mental.

La calificación del trastorno mental se basará en las características clínicas del respectivo trastorno; sin embargo, con el fin de precisar la gravedad del mismo, así como su pronóstico, el calificador necesitará información adicional sobre las diferentes áreas de actividad de la persona (familiar, social, académica, laboral, recreativa, etc.).

Para calificar las patologías del eje I es de especial importancia conocer el funcionamiento de la persona en las diferentes áreas de actividad, especialmente durante el año previo a la calificación; para proceder a calificar los trastornos de personalidad o eje II, es necesario tener información sobre las áreas de actividad de la persona a lo largo de toda su vida, con el fin de precisar la

existencia de desadaptación o deterioro social, laboral, o de otra índole. Igualmente, esta información facilitará la cuantificación de la discapacidad y de la minusvalía, que en el caso del trastorno mental tiene características muy particulares.

12.2 CLASIFICACIÓN

Para los fines de este manual se dividen los trastornos mentales en dos grupos: eje I y eje II, de la siguiente manera:

TRASTORNOS DEL EJE I TRASTORNOS DEL EJE II

1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.

2. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas.

3. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes.

4. Trastornos del humor (afectivos).

5. Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos.

6. Retraso mental 

7. Trastornos del desarrollo psicológico 

1. Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos.

· Paranoide· Esquizoide· Esquizotípico· Histriónico· Asocial· De la personalidad inestable (fronterizo)· Narcisista· Ansioso (de evitación)· Por dependencia· Anancástico (obsesivo compulsivo)· Cambios

perdurables de la personalidad

12.3. PROCEDIMIENTO PARA CALIFICAR

12.3.1 Cuantificación de la deficiencia

Para la calificación de la deficiencia resultante del cuadro clínico (eje I) se tendrá en cuenta solamente el trastorno que produce la deficiencia mayor y éste se cuantificará. Para la calificación de la deficiencia derivada del trastorno de personalidad (eje II), se considerará también un único trastorno, aunque una persona pueda tener rasgos correspondientes a más de uno. Siempre que sea pertinente, se calificará en cada paciente la deficiencia de cada uno de los ejes, y sus porcentajes se sumarán en forma aritmética simple, de acuerdo con lo anotado más adelante. 

En el caso de que sólo se halle deficiencia en uno de los ejes, éste será el valor único de la deficiencia global. Para los trastornos de personalidad (eje II) se ha considerado una categoría única, cuyo valor variará dependiendo de si existe o no una deficiencia en el eje I, tal como lo explica el siguiente cuadro:

DEFICIENCIA EN EL EJE I VALOR DEFICIENCIA EJE II

No hay deficiencia 20%

Si hay deficiencia 10%

Deficiencia del 40% No se califica

12.3.2 Criterios para calificar la deficiencia derivada de los Síndromes Clínicos Mentales (eje I) Para la calificación de la deficiencia derivada de los diferentes síndromes o cuadros clínicos se tendrán en cuenta los siguientes criterios: 

· Impresión diagnóstica clínica: hace referencia al tipo de alteración (o desorganización) de la actividad mental propia de cada uno de los cuadros clínicos.

· Formas de evolución: Los cuadros clínicos evolucionan en forma episódica (con o sin recidivas) o en forma persistente, adoptando la forma de estados, lo cual plantea diferencias importantes para la definición de la deficiencia.

· Valoración clínica actual: en este punto se tiene en cuenta el período de tiempo que precede a la calificación, y en el cual hay presencia de manifestaciones clínicas del trastorno. Incluye la evaluación del tiempo de duración del último episodio más el período intercrítico que le precede o le sigue, con el fin de determinar la existencia o no de síntomas residuales, remisión parcial, síntomas asociados, o conductas derivadas de la alteración. En el caso de los trastornos que no son episódicos, incluye la evaluación del estado (persistente) actual, con el fin de determinar la severidad de los hallazgos. Además de las características clínicas que se dan en este período de tiempo, se debe determinar su duración. 

· Evolución del trastorno: se tiene en cuenta el tiempo comprendido entre la aparición de las alteraciones propias del cuadro clínico por primera vez y el momento de la calificación. Comprende la definición del número de episodios previos y/o la cuantificación del tiempo total de evolución. La definición del número de episodios previos da una medida de las complicaciones en la adaptación global del individuo durante el transcurso de su vida y, además, de su pronóstico, pues, en general, a mayor número de episodios mayor es la posibilidad de recidivas. 

· Valoración de los hallazgos actuales: busca precisar la gravedad de la alteración propia del cuadro clínico y las deficiencias derivadas de la misma en relación con las diferentes áreas de actividad de la persona (familiar, laboral, social, etc.). La significación de estos criterios variará según el cuadro clínico.

12.3.3 Criterios para calificar la deficiencia derivada de los trastornos de personalidad (eje II) Para la calificación de la deficiencia derivada de los trastornos de personalidad se tendrán en cuenta:

· Diagnostico: es decir las características clínicas de dichos trastornos, o del cambio perdurable de personalidad. Estas características están definidas por los rasgos o patrones de conducta predominantes.

· Severidad o intensidad el trastorno: determinada por la persistencia y rigidez de dichos rasgos, así como por la dificultad en la adaptación resultante de los mismos.

12.3.2.1. Pruebas diagnósticas: Estudios psicológicos y neuropsicológicos Existe una amplia gama de pruebas psicológicas que no sólo son útiles para establecer el diagnóstico de un trastorno mental, sino también para determinar la gravedad, el pronóstico y las características personales, laborales y socio familiares de cada caso particular. Entre las pruebas psicológicas que pueden ser útiles para la calificación de la pérdida de la capacidad laboral, están las pruebas sobre rasgos de personalidad, las escalas de depresión y ansiedad, la evaluación del nivel de estrés y los tests de inteligencia; por su parte, la evaluación de factores psicosociales laborales y extralaborales es de primordial importancia a la hora de calificar origen de las patologías, así como para cuantificar la discapacidad y la minusvalía. 

Por otro lado, los estudios neuropsicológicos son de gran utilidad para determinar la localización de la lesión cerebral, las funciones y procesos mentales alterados, el pronóstico y el nivel en que se encuentra afectado el desempeño ocupacional, de acuerdo a las características del sujeto, su grado de escolaridad y su ocupación.

12.4 Trastornos mentales del eje I (síndromes clínicos)

12.4.1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.

Comprende una variedad de trastornos en los cuales se demuestra, como factor etiológico la presencia de "enfermedad cerebral, lesión, u otro perturbación del cerebro que lleva a una disfunción cerebral". La disfunción cerebral resultante puede ser primaria o secundaria, según que sea resultado de alteración cerebral directa y selectiva, o de alguna enfermedad sistémica que ataque diferentes órganos o sistemas, incluido el cerebro; igualmente puede ser inducida por el uso de sustancias psicodislépticas. Aquí se considerarán los siguientes síndromes: 

· La demencia y el síndrome amnésico;

· Otros trastornos mentales orgánicos (alucinosis delirante o esquizofreniforme, trastorno orgánico del humor, trastorno orgánico de ansiedad, disociativo, de labilidad emocional, cognoscitiva leve, otros especificados y no especificados).

· Los trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad orgánica (trastorno orgánico de la personalidad, síndrome postconfusional, síndrome afectivo del hemisferio derecho y el trastorno orgánico de la personalidad no especificado.

12.4.1.1. Demencia y síndrome amnésico

La demencia puede ser primaria como la demencia en la enfermedad de Alzheimer, o la demencia vascular producida por infartos cerebrales asociados a enfermedad vascular y las asociadas con otras enfermedades. En el caso de estos trastornos, la deficiencia está dada por la alteración de los diferentes procesos cognitivos, y consecuentemente por la desorganización de la actividad consciente y voluntaria. Su curso es habitualmente crónico. Para valorar la deficiencia producida por las demencias y el síndrome amnésico se deben llenar dos condiciones: en primer lugar, precisar la existencia daño cerebral comprobado; en segundo lugar, que los trastornos tengan más de un año de evolución. Los trastornos contemplados en esta clasificación son: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte, demencia no especificada, síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas, delirio no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas y otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física.

TABLA No. 12.4.1 DEMENCIA Y SÍNDROME AMNÉSICO CATEGORÍAS CRITERIOS % DEFICIENCIA

I leve Presencia de déficits en atención, concentración, memoria u otras funciones mentales, que pueden compensarse con ayudas adecuadas. 10%

II moderada Además de lo anterior, existen alteraciones en la orientación, alteraciones cognoscitivas y sensoriomotoras (afasias, apraxias, agnosias). 20%

III Grave Además de los déficits anteriores, la persona presenta alteraciones en la organización de la conducta, en las operaciones intelectuales, disminución del nivel de abstracción, de la capacidad de aprendizaje, que dificultan la organización consciente y voluntaria de la conducta. 30%

IV severa Presencia importante de todas o algunas de las alteraciones anteriores y deterioro marcado de automatismos sensorio-motores que están en la base del autocuidado. 40% 

12.4.1.2. Otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física 

Este grupo está conformado por variedad de afecciones causadas por alteraciones cerebrales primarias, o una enfermedad sistémica que afecta secundariamente el cerebro; igualmente, pueden ser causadas por alteraciones hormonales o por sustancias tóxicas exógenas.

Se incluyen la alucinosis orgánica y el trastorno delirante orgánico o esquizofreniforme (psicosis orgánica para el DSM IV), los trastornos del humor orgánicos (afectivos), el trastorno de ansiedad orgánico y el trastorno disociativo orgánico. 

Para calificar la deficiencia por alucinosis orgánica y por el trastorno delirante orgánico, deben tenerse en cuenta los criterios señalados más adelante para la esquizofrenia, los trastornos esquizotípicos y delirantes (tabla 12.3.3); para calificar los trastornos orgánicos del humor, se tendrán en cuenta los criterios establecidos para los trastornos mayores del humor (tabla 12.3.4); finalmente, la calificación de los trastornos de ansiedad y de los disociativos orgánicos se harán tomando en cuenta los criterios señalados para los trastornos neuróticos y somatomorfos (tabla 12.4.7).

12.4.1.3. Trastorno orgánico de la personalidad y del comportamiento

Para la CIE-10 el trastorno puede tomar la forma de "personalidad pseudopsicopática o seudorretrasada orgánicas", las cuales pueden estar relacionadas con lesión del lóbulo frontal (síndrome del lóbulo frontal, postleucotomía, lobotomía), epilepsia límbica (personalidad de la epilepsia límbica) o con lesiones en el hemisferio derecho. En este grupo de trastornos la deficiencia está dada por el deterioro de la organización consiente y voluntaria de la conducta; ya sea por alteración de los procesos cognitivos, y consecuentemente la programación de la misma, o por alteración de la organización de los impulsos conforme a

Intereses y valores propios de la cultura.

La calificación de la deficiencia provocada por estos trastornos se hace para patologías con más de un año de evolución.

TABLA No.12.4.2 TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD CLASE SEVERIDAD DE LA ALTERACION Y HALLAZGOS ACTUALES DEFICIENCIA GLOBAL (%)

Clase I (Leve) Especialmente reactivo; labilidad emocional episódica, alteración en el control de los impulsos y /o déficit cognitivo incipiente por dificultad transitoria en la memoria y en la concentración. En la situación de la entrevista presenta distractibilidad. 10%

Clase II (Moderada) Muy reactivo, labilidad emocional marcada y frecuente, fallas en el control de los impulsos y/o déficit cognitivo establecido, especialmente a nivel sensoperceptivo, alteraciones a nivel de la praxia y concentración escasa. 20%

Clase III (Grave) Apatía, indiferencia, depresión o euforia no relacionadas con eventos específicos, y/o dificultad para el mantenimiento de la organización consiente y voluntaria de la conducta; déficits en procesos cognitivos superiores. 30% Clase IV(Severa) Pérdida en la organización consciente y voluntaria de la conducta con desorganización seria de los sistema de valores e intereses; predominio de actividades sensoriomotoras e impulsivas; pérdida de hábitos propios de la vida cotidiana, déficit marcado de los procesos cognitivos superiores. 40% 

12.4.2 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas Estos trastornos incluyen diferentes componentes: la intoxicación, el uso nocivo (o abuso) y la dependencia. También incluye las complicaciones derivadas del consumo (generalmente prolongado) de estas sustancias, en particular aquellas caracterizadas por daño de las formaciones o estructuras cerebrales.

Para los fines de la calificación de la deficiencia se tendrá en cuenta el síndrome de dependencia, el cual será valorado en los casos en los que el último período de dependencia tenga una duración de, por lo menos, dos años. En caso de que coexista deficiencia derivada del síndrome de dependencia con deficiencia resultante de daño cerebral secundario al uso de sustancias

Psicodislépticas, se tomará la deficiencia mayor, de acuerdo con lo planteado en las generalidades. La deficiencia propia del síndrome de dependencia está dada por la alteración en la organización consiente y voluntaria de los diferentes tipos de actividad; en este caso, por dificultad en el manejo del impulso que lleva al consumo, lo cual se manifiesta por diversos tipos de conducta.

TABLA No. 12.4.3 TRASTORNO DE DEPENDENCIA DEBIDO AL USO DE SUSTANCIASPSICOATIVAS CATEGORÍAS DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS DEFICIENCIA GLOBAL (%) SEVERIDAD DE LA ALTERACIÓN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO

Clase I (Leve) Pérdida del control en el uso de las sustancias. Aumento en la cantidad o frecuencia del consumo. Persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas. Abandono de responsabilidades laborales familiares y sociales. Gran consumo de tiempo en la adquisición y el consumo de la sustancia. En ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de abstinencia)

Hasta 10 años y/o menos de cuatro períodos de dependencia. La duración del último período de dependencia es hasta de dos años, incluyendo el período de remisión parcial. 10% Clase II (Moderada) Pérdida del control en el uso de las sustancias. Aumento en la cantidad o frecuencia del consumo. Persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas. Abandono de responsabilidades laborales, familiares y sociales. Gran consumo de tiempo en la adquisición y el consumo de la sustancia. En ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de abstinencia). 

Más de diez años y/o más de cuatro períodos de dependencia La duración del último período de dependencia es de más de dos años, incluyendo período de remisión parcial. . 20% 

12.4.3. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes En este grupo se incluye la esquizofrenia, el trastorno delirante persistente, el trastorno psicótico agudo y transitorio y el trastorno esquizoafectivo. El trastorno esquizotípico por sus características clínicas se considerará con los trastornos de personalidad, de acuerdo con lo planteado por el DSM – IV La deficiencia en este grupo de trastornos está caracterizada por alteraciones serias en los procesos mentales (delirios, alucinaciones, alteraciones de la afectividad, de la motricidad, etc.) que afectan la organización conciente y voluntaria de los diferentes aspectos de la conducta; pueden evolucionar en forma episódica, con o sin recidivas, o en forma persistente (estado psicótico). En algunos casos la evolución es episódica al inicio del trastorno, y luego se convierte en persistente. 

Se diferencian dos tipos de episodios: agudo, hasta un mes de duración y subagudo de uno a seis meses; el estado psicótico tiene una duración mayor de seis meses. El trastorno psicótico agudo y el transitorio, por su carácter breve, no serán tenidos en cuenta para los fines de la calificación.

TABLA No. 12.4.4 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS ESQUIZOTÍPICOS Y TRASTORNOS DELIRANTES CATEGORÍAS DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS DEFICIENCIA (%)

Clase I (leve) · El tiempo de duración del último episodio y/o del estado actual es menos de 6 meses, y· En el período intercrítico relacionado con el último episodio o con el estado actual ha habido remisión completa, aún sin tratamiento, y· La persona ha presentado hasta cuatro episodios y/o el trastorno tiene menos de 10 años de duración total, y· Hallazgo actual: ausencia de síntomas y signos relevantes. Las funciones mentales están conservadas. 10% Clase II (Moderada) · El tiempo de duración del último episodio y/o del estado actual es de hasta 6 meses, incluyendo el período intercrítico, y· En el período intercrítico el paciente tiene dificultad para mantener la prueba de la realidad, y· La persona ha presentado más de cuatro episodios y/o el trastorno tiene más de 10 años de duración total, y· Hallazgo actual: hay tendencias a la pérdida de la prueba de realidad. Otras funciones mentales pueden estar alteradas.

20%

Clase III (grave) · El tiempo de duración del último episodio y/o del estado actual es de más de 6 meses, y· En el período intercrítico hay persistencia de contenidos delirantes y/o síntomas negativos, y· La persona puede haber tenido o no episodios previos (número no relevante), y· Hallazgo actual: el delirio tiende a ser sistematizado y/o referido a diversas situaciones (trastorno delirante). Presencia de síntomas psicóticos negativos y/o positivos (trastorno esquizofrénico y trastorno esquizoafectivo). La persona tiene dificultad para el desarrollo consciente y voluntario de sus actividades. Existe un estado psicótico estructurado. 30% Clase IV (severa) · El tiempo de duración del último episodio y/o del estado actual es de un año o más, y· En el período intercrítico todas las esferas de la actividad consciente y voluntaria se hallan afectadas profundamente, y· Hallazgo actual: trastorno delirante estructurado. Síntomas psicóticos negativos y/o positivos persistentes. La persona presenta un déficit profundo para el desarrollo consciente y voluntario de sus actividades. Presencia de un proceso esquizofrénico o de un delirio crónico. 40%

12.4.4 Trastornos del humor (afectivos)

Están caracterizados por una alteración del humor que tiende a la depresión o a la euforia. Se diferencian en tales trastornos las formas mayores, que generalmente son episódicas y recurrentes (cíclicas) y las formas menores, usualmente persistentes (de varios años de evolución). Las formas episódicas comprenden dos clases de trastornos del humor: el trastorno bipolar y el trastorno depresivo recurrente. Las alteraciones persistentes del humor, por su parte, configuran dos clases de trastornos: el trastorno ciclotímico y la distimia. Se establecen dos grupos para la calificación de la deficiencia derivada de estos trastornos; un primer grupo constituido por trastornos mayores del humor asociados con alteraciones menores del mismo, y un segundo grupo constituido exclusivamente por trastornos menores del humor. La deficiencia resultante de los trastornos del primer grupo está dada por las características de su evolución y por el tiempo total de la misma. 

TABLA No. 12.4.5 TRASTORNOS MAYORES DEL HUMOR (AFECTIVOS) ASOCIADOS O NO CON ALTERACIONES MENORES DEL HUMOR CATEGORÍAS DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS % DEFICIENCIA

Clase I (leve) · El tiempo de duración de los episodios es mínimo de una a dos semanas, y· En el período intercrítico hay remisión total, y· La persona ha presentado hasta cuatro episodios, o el tiempo total de evolución del trastorno puede ser hasta 10 años, y· Hallazgo actual: no hay síntomas importantes. Las funciones mentales están conservadas. 10% 

Clase II (moderada) · El tiempo de duración de los episodios es mínimo de una a dos semanas, o el estado dura 6 meses por lo menos, incluyendo el período intercrítico, y· En el período intercrítico hay remisión total, o hay remisión parcial del trastorno mayor con presencia de alteraciones menores del humor, y· La persona ha presentado más de cuatro episodios, o el tiempo total de evolución del trastorno es de más de 10 años , y· Hallazgo actual: hay presencia de algunos síntomas mayores del afecto solamente, o hay moderada intensidad de los mismos. 20%

Clase III (grave) · El trastorno dura un mínimo de dos años, incluyendo el período intercrítico, y· En el período intercrítico hay remisión parcial del episodio mayor con presencia de alteraciones menores del humor, y· Hallazgo actual: hay presencia de alteraciones del humor, de mayor o menor intensidad. Se encuentran problemas a nivel de funciones mentales o algunas alteraciones de la percepción, el pensamiento, la motivación o el lenguaje. TRASTORNO BIPOLAR CON CICLAJE RÁPIDO: · El trastorno tiene una duración de un año o más, y· La persona ha presentado cuatro o más episodios, y· Hallazgo actual: hay síntomas mayores del humor (maníacos o depresivos) de gran severidad, que interfieren con las funciones mentales o alteran la percepción, el pensamiento, la motivación y/o el lenguaje. 30% En la siguiente tabla se califican los trastornos menores del humor (persistentes) como la distimia o la ciclotimia, los cuales se definen por la no existencia de alteraciones mayores del humor, y sólo se califican los casos cuyo tiempo de duración sea más de dos años.

TABLA No. 12.4.6: TRASTORNOS MENORES DEL HUMOR CATEGORÍAS CRITERIOS %DEFICIENCIA

Clase única Hallazgos actuales: malestar clínico significativo, con dificultades especialmente en aspectos motivacionales y toma de decisiones. 10%

12.4.5. Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos Para su calificación se diferencian tres grupos conformados con base en las características de la deficiencia implicada, y no porque tengan características similares desde el punto de vista descriptivo.

a) Grupo uno: los trastornos fóbicos, el trastorno de pánico y el trastorno por estrés postraumático.

b) Grupo dos: trastorno por ansiedad generalizada, neurastenia, trastorno por somatización, el trastorno hipocondríaco, la disfunción autonómica somatomorfa y el dolor persistente somatomorfo. c) Grupo tres: Trastorno conversivo y trastorno obsesivo-compulsivo. 

En la tabla correspondiente se definen dos clases de deficiencia para cada uno de los tres grupos, de acuerdo con el tiempo total de duración del trastorno. Por otra parte, se precisan las características clínicas o severidad que debe tener cada uno de los grupos de trastornos para ser objeto de calificación. De hecho los trastornos con síntomas leves no dan lugar a ningún grado de deficiencia. Para los fines de la calificación de la deficiencia sólo se tendrá en cuenta el trastorno de estrés postraumático. 

TABLA No. 12.4.7: TRASTORNOS NEURÓTICOS, TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ESTRÉS Y TRASTORNOS SOMATOMORFOS

CLASE I (leve): El tiempo de duración de los síntomas actuales y de las conductas secundarias es de más de un año, y el tiempo total de evolución del trastorno puede ser de uno a cinco años. 

DIAGNÓSTICO DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS DEFICIENCIA% SEVERIDAD O INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS ACTUALES HALLAZGOS ACTUALES GRUPO UNO

Fobias Trastorno por Estrés postraumático Trastorno de pánico · Los síntomas pueden estar referidos a diversidad de situaciones, o situaciones específicas que la persona debe enfrentar cotidianamente (de difícil evitación), o los síntomas pueden ser múltiples y de gran severidad, y · La angustia anticipatoria puede ocupar el contenido de pensamiento gran parte del día, y/o dar lugar a conductas severas de evitación. 

La preocupación ante la posibilidad de ocurrencia de síntomas agudos puede ser marcada y/o el aislamiento puede ser importante. Los síntomas durante el último año pueden ser importantes y frecuentes. 10% GRUPO DOS-Trastorno de ansiedad generalizada-Neurastenia Los síntomas (fisiológicos y/o cognitivos pueden ser múltiples, o pocos pero de gran intensidad y ocupar el pensamiento durante varias horas al día, y/o dificultar gran parte de las actividades de la persona. Las manifestaciones fisiológicas y cognitivas pueden ser intensas y afectar tanto los aspectos motivacionales como operativos de la conducta. Trastorno hipocondríaco, o dismórfico. -Trastorno de somatización La preocupación por la salud o la apariencia puede ser constante y manifestarse con contenidos estructurados, sin constituir delirios. 

-Disfunción autonómica somatomorfa-Dolor persistente somatomorfo Los síntomas pueden ser de gran intensidad y motivar diferentes exámenes paraclínicos y tratamientos. GRUPO TRES-Trastorno conversivo · Puede existir gran limitación funcional, o compromiso de sistemas corporales básicos (parálisis, anestesias, mutismo y ceguera), y· Pueden existir conductas de indiferencia hacia el síntoma. Existe limitación funcional de sistema corporal comprometido. Trastorno obsesivo compulsivo · Los síntomas pueden ser estructurados, persistentes y producir gran malestar, y· La persona puede ocupar gran parte del día en el enfrentamiento de los síntomas. Las diferentes áreas de actividad de la persona (motivacional, cognoscitiva y motora) pueden encontrarse comprometidos con el padecimiento del síntoma y su enfrentamiento.

CLASE II (MODERADA): El tiempo de duración de los síntomas actuales y de las conductas secundarias es de más de un año y el tiempo total de evolución del trastorno es de más de cinco años.

DIAGNÓSTICO DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS % DEFICIENCIA SEVERIDAD O INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS ACTUALES HALLAZGOS ACTUALES GRUPO UNO

Fobias Trastorno por Estrés postraumático Trastorno de pánico · Síntomas referidos a gran diversidad de situaciones, o situaciones específicas que la persona debe enfrentar cotidianamente (de difícil evitación), o síntomas múltiples y de gran severidad, y· Presencia de angustia anticipatoria que ocupa el contenido del pensamiento gran parte del día, y/o da lugar a conductas marcadas de evitación. · Marcada preocupación ante la eventualidad de ocurrencia de síntomas agudos, y/o aislamiento importante, o · Existencia de síntomas importantes y frecuentes durante el último año. 20% GRUPO DOS-Trastorno de ansiedad generalizada-Neurastenia Síntomas (fisiológicos y/o cognitivos) múltiples, o pocos pero de gran intensidad que ocupan el pensamiento durante varias horas al día y/o dificultan gran parte de las actividades de la persona. Las manifestaciones cognitivas y fisiológicas son de tal intensidad que afectan tanto los aspectos motivacionales como operativos de la conducta Trastorno hipocondríaco, o dismórfico.-Trastorno de somatización La preocupación por la salud o su apariencia es permanente, se manifiesta con contenidos estructurados, sin constituir delirios. 

-Disfunción autonómica somatomorfa-Dolor persistente somatomorfo Los síntomas son de gran intensidad hasta el punto que motivan diferentes exámenes paraclínicos y tratamientos. 

GRUPO TRES-Trastorno conversivo · Gran limitación funcional o compromiso de sistemas corporales básicos (parálisis, anestesias, mutismo y ceguera), y· Algunas veces presencia de conductas de indiferencia hacia el síntoma. Limitación funcional evidente del sistema comprometido. Trastorno obsesivo compulsivo · Síntomas evidentemente estructurados y persistentes que producen gran malestar, y· En el enfrentamiento de los síntomas la persona ocupa gran parte del día. Todas o casi todas las áreas de actividad de la persona (sistemas cognoscitivo, motivacional y motor) se encuentran comprometidas con el padecimiento del síntoma, o su enfrentamiento 

12.4.6. Retraso Mental Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado por deficiencia en la organización de capacidades que contribuyen al nivel global de inteligencia tales como las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las habilidades motrices o sociales. Puede estar asociado o no con otra alteración mental o física como el autismo, otros trastornos del desarrollo, trastornos de la conducta, epilepsia o invalidez física grave. En consecuencia, la deficiencia derivada del retraso mental está dada fundamentalmente por el nivel de detención del desarrollo cognitivo.

TABLA No. 12.4.8 RETRASO MENTAL CATEGORÍAS DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS %DEFICIENCIA INTENSIDAD DEL TRASTORNO: CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO:

Clase I (leve) Cociente intelectual de 50 a 69 (en adultos edad mental de 9 a 12 años) · Puede presentar algunas dificultades en el aprendizaje escolar, puede desarrollar habilidades para realizar actividades cotidianas sin supervisión. Con estímulos adecuados puede desarrollar actividades manuales no especializadas y mantener relaciones sociales adecuadas. · Con estimulación deficiente sólo puede desarrollar actividades simples que requieren inteligencia práctica, con un mínimo de abstracción. En este caso, requieren vigilancia permanente para las actividades laborales e incluso para su cuidado personal. 

10% Clase II (moderado) Cociente intelectual de 35 a 49 (en adultos edad mental de 6 a 9 años) Puede hacerse cargo de su cuidado personal con supervisión. Se desplaza solamente en un medio familiar. Puede recibir adiestramiento en trabajos no calificados o semicalificados (siempre con supervisión) que implican la presencia de organización de su esquema corporal y manipulación a nivel sensorio motor. 

20% Clase III(grave) Cociente intelectual de 20 a 34 (en adultos edad mental de 3 a 6 años) Puede adquirir un lenguaje comunicativo escaso o nulo y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. En la adultez puede realizar tareas simples estrechamente supervisados en instituciones. Igualmente, puede adaptarse bien a la vida de comunidad, ya sea en hogares colectivos o con sus familias. 

30% Clase IV (severo) Cociente intelectual menor de 20. Severa limitación del cuidado personal, la continencia, la comunicación y la movilidad. Generalmente se asocia con enfermedad neurológica. Requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluido el cuidado personal 

40% 12.4.7. Trastornos del Desarrollo Psicológico

Incluye trastornos que a) comienzan invariablemente durante la infancia o niñez; b) hay deterioro o retardo del desarrollo de funciones estrechamente relacionadas con la maduración biológica del Sistema Nervioso Central; son de curso progresivo, sin remisiones, ni recaídas. Dentro de los trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos específicos del desarrollo. Este último grupo no se tomará en cuenta para la calificación de la pérdida de capacidad laboral. 

El grupo de trastornos generalizados del desarrollo abarca: el autismo infantil, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y otras trastorno generalizados poco definidos. Para que estos trastornos se consideren como tales y se califiquen, se requiere que se hayan iniciado antes de los tres años de edad. 

Este grupo de trastornos no debe calificarse antes de haber realizado un proceso de rehabilitación integral.

Tabla 12.4.9 TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO CATEGORÍAS CRITERIOS % DEFICIENCIA

SEVERIDAD DE LA ALTERACIÓN

Clase I(Leve) Poco interés en el establecimiento de relaciones interpersonales; dificultad en el establecimiento de la comunicación; poco desarrollo de intereses y actividades. 

10% Clase II(Moderado) Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales; deficiente comunicación con los demás; deficiente comunicación en la conducta. 

20% Clase III(Grave) Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones interpersonales; escaso desarrollo de la comunicación con los demás; pobre organización de la conducta. 

30% Clase IV(Severa) Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones interpersonales; evidente deficiencia en la comunicación (es inteligible); No organización consciente y voluntaria de la conducta. 

40% 12.5 Trastornos mentales del eje II: Trastornos de la personalidad, y del comportamiento en adultos Este grupo comprende una diversidad de afecciones y de rasgos conductuales clínicamente significativos (es decir, producen malestar individual o dificultad en la adaptación social -para el DSM IV-), que tienden a ser persistentes y que parecen ser la expresión del estilo de vida característico de la persona y de su modo de relacionarse consigo mismo y con los demás.

Para los fines de la calificación de la deficiencia se consideran los trastornos específicos de la personalidad, trastornos mixtos de la personalidad y los cambios perdurables de la personalidad, no atribuibles a lesión o enfermedad cerebral. Para que sean considerados como tales y para fines de la calificación, los trastornos de personalidad deben haber surgido por lo menos desde la adolescencia, y los cambios perdurables de la personalidad deben tener más de dos años como tiempo de evolución total. Igualmente, para que se califiquen estos trastornos deben hacerse evidentes en las diferentes situaciones vitales y en las diversas etapas de la vida.

Con base en el DSM IV los trastornos específicos de la personalidad se clasifican en tres grupos: 

· Grupo A (extraños, excéntricos): Comprende los trastorno esquizoide, paranoide y esquizotípico de personalidad.

· Grupo B (dramáticos, emotivos): Comprende los trastornos histriónico, asocial (o psicopático), emocionalmente inestable (borderline o limítrofe) y narcisístico de personalidad. · Grupo C (ansiosos, temerosos): Comprende los trastornos ansioso (o evasivo)), dependiente y anancástico (u obsesivo compulsivo).

Los cambios perdurables de la personalidad, no atribuibles a lesión o enfermedad cerebral, en cambio, aparecen no en relación con el proceso de desarrollo, sino "después de la exposición a estrés prolongado, catastrófico o excesivo" (a veces, posterior a un cuadro de trastorno de estrés postraumático) o después de una enfermedad mental grave. Es importante la consideración de los trastornos del comportamiento en la evaluación de la deficiencia de los diferentes trastornos de la personalidad.

TABLA No. 12.4.10: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y CAMBIOS PERDURABLES DE PERSONALIDAD

(EJE II) CATEGORÍAS DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS % DEFICIENCIA DIAGNÓSTICO SEVERIDAD O INTENSIDAD DEL TRASTORNO CLASE ÚNICA GRUPO A

· Trastorno paranoide· Trastorno esquizoide· Trastorno esquizotípico Pobreza en los vínculos interpersonales; fantasías importantes de desconfianza amenaza, o de carácter mágico. 20% (cuando únicamente se va a calificar este eje) 10% (cuando también se va a calificar el eje I) 0% (cuando se va a calificar una deficiencia del 40% en el eje I) 

GRUPO B Trastorno histriónico· Trastorno asocial (psicopatía)· Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable (fronterizo o borderline)· Trastorno narcisista Impulsivilidad, o emotividad marcada o especialmente lábil, poca tolerancia a la frustración, deficiente organización del sistema de intereses y valores e interés notorio en la propia persona y desconsideración de los demás, expresado en fantasías, actitudes y conductas.

GRUPO C· Trastorno de personalidad ansioso (evitación) · Trastorno por dependencia· Trastorno anancástico (obsesivo compulsivo) Marcada preocupación por las relaciones interpersonales, asociadas con ansiedad y actitudes y/o conductas de evitación, sumisión y control.

CAMBIOS PERDURABLES DE LA PERSONALIDAD Marcada hostilidad y desconfianza, aislamiento notorio, ansiedad y depresión, o marcada dependencia y demanda hacia las demás personas incapacidad para mantener relaciones interpersonales, notoria pasividad y disminución de los intereses, actitud y conducta enfermiza acentuada. 

CAPITULO XIII

13. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: VISIÓN, AUDICIÓN Y EQUILIBRIO, HABLA, OLFATO, GUSTO

13.1 SISTEMA VISUAL

13.1.1 Generalidades Para efectos de la calificación de la deficiencia por alteraciones en el sistema de la visión, se deben tener en cuenta los siguientes criterios:

a) Valoración de la agudeza visual,

b) Valoración del campo visual, y,

c) Valoración de la motilidad ocular.

En los casos de alteraciones de la agudeza visual y/o de la campimetría, se deberá realizar la evaluación de la deficiencia previa corrección del vicio de refracción que presente el individuo. Cuando se encuentren alteraciones de más de uno de los criterios anteriores, se deberán combinar los valores de deficiencia asignados a cada uno de ellos, para obtener la deficiencia global por alteración del sistema visual.

13.1.2. Criterios para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la agudeza visual central. Según el sistema empleado por el especialista para la detección de trastornos de la agudeza visual, empleando el sistema inglés o el métrico, se utilizará la siguiente tabla de equivalencias para convertir sus valores a medidas decimales . 

TABLA No.13.1 Tabla de equivalencias para medidas de agudeza visual Medidas inglesas Medidas métricas Medidas decimales 20/20 5/5 - 6/6 0.80 

20/25 5/7.5 - 6/7.5 0.70

20/32 6/10 0.60

20/40 5/10 - 6/12 0.50

20/50 6/15 0.40

20/64 5/15 - 6/20 0.30

20/100 5/20 - 6/30 0.20

20/125 5/40 - 6/48 0.10

20/200 5/50 - 6/60 0.10

20/400 5/100 - 6/120 0.05

20/800 6/240 0.00

En la siguiente tabla se muestra el porcentaje de deficiencia global según la disminución de la agudeza visual corregida.

TABLA No. 13.2 Deficiencia Global por alteraciones de la agudeza visual

Agudeza visual (Decimales) 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.05 0.0(Ojo

Ciego) Enucleación

0.8 0 2 3 4 5 6 8 9 11 12 15

0.7 2 3 4 5 6 8 10 11 13 15 20

0.6 3 4 5 6 8 10 12 14 15 17 25

0.5 4 5 6 8 10 12 15 16 18 20 27

0.4 5 6 8 10 12 15 18 20 23 25 33

0.3 6 8 10 12 15 18 20 23 25 30 35

0.2 8 10 12 15 18 20 23 27 30 33 37

0.1 9 11 14 16 20 23 27 30 33 35 40

0.05 11 13 15 18 23 25 30 33 35 38 45

0.0 (Ojo Ciego) 12 15 17 20 25 30 33 35 38 45 50

Enucleación 15 20 25 27 33 35 37 40 45 50 50

Explicación de la tabla 13.2:

a)    En caso de pérdida o disminución de la agudeza visual de un solo ojo, estando el otro sano, la deficiencia se determina según el porcentaje de la agudeza visual que figura en la primera línea horizontal del cuadro.

b)    En los casos de pérdida o disminución bilateral de la agudeza visual, la deficiencia se determina en la intersección de la columna horizontal con la vertical de las visiones correspondientes al ojo derecho e izquierdo.

c)    En caso de un ojo único, la deficiencia se determinará en la intersección de la vertical de los niveles de la agudeza visual de la primera línea del cuadro con la columna horizontal del ojo ciego. 

d)    Si existe enucleación de un ojo, el porcentaje de deficiencia se determinará en la intersección de la columna vertical con la horizontal que dice enucleación.

13.1.3. Criterios para la evaluación de alteraciones en el campo visual.

Para la determinación de la pérdida del campo visual se requiere contar con un estudio que comprenda campimetría central o periférica, las que se deben realizar con una corrección óptima de la agudeza visual. 

TABLA No.13.3 Extensión mínima en grados de cada uno de los ejes tomados desde el punto de fijación.

Área Grados

Temporal 85

Temporal inferior 85

Inferior 65

Nasal inferior 50

Nasal 60

Nasal superior 55

Superior 45

Temporal superior 55

Total 500

Una hemianopsia inferior comprometerá entonces los ejes inferior, nasal inferior y temporal inferior, registrando en cada uno de ellos cero grados conservados y en el resto de ejes su valor máximo.

FIGURA No. 5: MAXIMA EXTENSION DE CADA UNO DE LOS EJES EN EL CAMPO VISUAL 

Para calcular la deficiencia global por pérdida del campo visual se deberá:

1) Calcular la magnitud del campo a través de la suma de la pérdida en grados en cada uno de los ejes para cada ojo. Consultar los valores normales máximos en la tabla 13.3.

2) La magnitud del campo se debe convertir al porcentaje de pérdida del campo visual del ojo, de acuerdo con la tabla 13.4. Si se trata de alteraciones en la campimetría central, previamente se multiplicará por dos , teniendo en cuenta que la magnitud máxima de esta campimetría es de 270°. En todos los casos se deberá obtener el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos ojos .

3) Para calcular la deficiencia global por pérdida del campo visual , se debe aplicar la siguiente fórmula: 

" % pérdida ojo peor x 0.25 + % pérdida ojo mejor x 0.75 " Es decir, la deficiencia mayor se multiplica por 0.25 y la menor por 0.75 y luego se suman, resultando así la deficiencia global de la persona por deterioro del campo visual bilateral.

TABLA No.13.4 Deficiencia visual por pérdida del campo visual de un ojoGrados Grados Grados

Perdidos Conserv % Perdidos Conserv % Perdidos Conserv %

0 500 0 170 330 17 340 160 34

10 490 1 180 320 18 350 150 35

20 480 2 190 310 19 360 140 36

30 470 3 200 300 20 370 130 37

40 460 4 210 290 21 380 120 38

50 450 5 220 280 22 390 110 39

60 440 6 230 270 23 400 100 40

70 430 7 240 260 24 410 90 41

80 420 8 250 250 25 420 80 42

90 410 9 260 240 26 430 70 43

100 400 10 270 230 27 440 60 44

110 390 11 280 220 28 450 50 45

120 380 12 290 210 29 460 40 46

130 370 13 300 200 30 470 30 47

140 360 14 310 190 31 480 20 48

150 350 15 320 180 32 490 10 49

160 340 16 330 170 33 500 0 50

Nota: En los casos en los cuales no se reporten en la campimetría los grados perdidos sino el porcentaje de pérdida del campo visual, se buscará su equivalente a grados perdidos en la tabla 13.4, teniendo en cuenta que el 100% de pérdida corresponde a 500° perdidos. Ejemplo: Se reporta una pérdida del 60% del campo visual del ojo derecho y campimetría normal para el ojo izquierdo: Su equivalencia según la tabla 13.4 para el ojo derecho es de 300 ° perdidos y para el ojo izquierdo 0° perdidos, por lo tanto la deficiencia visual del ojo derecho será entonces de 30% y la del ojo izquierdo del 0%, para hallar la deficiencia global por pérdida del campo visual bilateral se aplica la fórmula, obteniendo como resultado 22.5%. 

13.1.4. Diplopías ( Alteraciones de la función oculomotora).

Tabla 13.5. Deficiencia Global por diplopías.

Criterios Deficiencia Global (%)

Diplopia en las zonas altas de la mirada. 4.0

Diplopia en la parte inferior del campo. 9.0

Diplopia en la mirada lateral. 7.5

Diplopia en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo). 11.5

13.1.5. Deficiencias por otras lesiones oculares unilaterales.

Tabla 13.6 Deficiencia Global por otras lesiones oculares unilaterales.

Criterios Deficiencia global de la persona (%)

Oftalmoplejía interna total, unilateral (acomodación) 11.5

Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral. 2.5

Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta unilateral. 10.0

Deformaciones palpebrales, unilateral. 5.0

Epífora unilateral. 5.0

Fístulas lagrimales unilaterales 5.0

Glaucoma bilateral 5.0

Estos porcentajes de deficiencia, deben sumarse en forma combinada con los demás hallados por conceptos de otras alteraciones, sin que sobrepase el equivalente a la pérdida del ojo total.

13.2 OÍDO

13.2.1 Generalidades.

Dentro de este sistema se consideran las funciones de audición y de equilibrio. La capacidad para la audición de una persona deberá ser evaluada de acuerdo con la comprensión del lenguaje oído y discriminación del habla. Para efectos de la calificación de la pérdida auditiva, se tendrán en cuenta las frecuencias de 1000, 2000, 3000 y 4000 Hz. Se deberán realizar tres audiometrías utilizando el mismo equipo, siguiendo las técnicas que garanticen la calidad del resultado, tales como reposo auditivo de por lo menos 12 horas, la realización del examen durante las primeras horas del día, entre otras. 

Para determinar la pérdida de la capacidad laboral de origen auditivo, se requieren en conjunto: Potenciales auditivos evocados, logo audiometría y audiometría por vía ósea. La interpretación y relación de los resultados debe ser coherente. La audiometría por vía ósea se tomara como referencia para calificar dicha perdida. Si los potenciales evocados son reportados como normales, aunque las audiometrías estén alteradas se tomara la deficiencia global como 0%. 

13.2.2 Criterios para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la audición.

La evaluación audio métrica debe efectuarse realizando los siguientes cálculos:

a) El cálculo de la suma de decibeles umbrales (SDU) para cada oído.

b) El cálculo de la deficiencia binaural.

c) El cálculo de la deficiencia global.

13.2.2.1. Cálculo de la Suma de Decibeles Umbrales (SDU) para cada oído.

Para hacer el cálculo de la deficiencia monoaural se seguirán los siguientes pasos:

1) Para efecto de la calificación se tomaran en cuenta los valores de 1000 , 2000 , 3000 y 4000 Hz de cada una de las tres audiometrías para cada oído.

2) Para determinar el promedio de los umbrales de audición de cada una de las frecuencias anteriormente mencionadas, se suman los umbrales encontrados en las tres audiometrías para cada frecuencia y se dividen por tres, encontrando así el promedio. Si la sumatoria de los umbrales es menor a 100 dB , se aproximara a 100 dB . Cuando no hay audición a una determinada frecuencia, se le asignará como máximo valor 92 dB. 

3) Luego se suman dichos valores promedio de las cuatro frecuencias para cada oído. Esto representa la SDU de cada oído.

13.2.2.2. Calculo del deterioro binaural.

Una vez obtenida la SDU para ambos oídos, se debe calcular el deterioro binaural de la siguiente forma:

(% oído mejor x 5) + (Oído peor x 1 ) x 0.5 = % deterioro binaural. 6 Recuerde que el oído mejor es aquel cuya SDU se acerca a 100. La tabla 13.7 muestra el deterioro auditivo binaural e incluyen los dos cálculos antes mencionados. Con el resultado de la perdida binaural se calcula la deficiencia global. 

13.2.2.3 Calculo de la Deficiencia global.

Una vez obtenido el deterioro binaural, se debe calcular la deficiencia global de la siguiente forma:

Deficiencia global = % de deterioro binaural x 0.5

TABLA No. 13.7. DETERIORO AUDITIVO BINAURAL

100 0.0 oído

105 0.2 1.0 peor

110 0.3 1.1 1.9 SDU

115 0.5 1.3 2.1 2.8

120 0.7 1.4 2.2 3.0 3.8 oído mejor SDU

125 0.8 1.6 2.4 3.2 3.9 4.7

130 1.0 1.7 2.5 3.3 4.1 4.9 5.7

135 1.1 1.9 2.7 3.5 4.2 5.0 5.8 6.6

140 1.3 2.1 2.8 3.6 4.4 5.2 6.0 6.7 7.5

145 1.4 2.2 3.0 3.8 4.6 5.3 6.1 6.9 7.7 8.5

150 1.6 2.4 3.2 3.9 4.7 5.5 6.3 7.1 7.8 8.6 9.4

155 1.7 2.5 3.3 4.1 4.9 5.7 6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 10.3

160 1.9 2.7 3.5 4.2 5.0 5.8 6.6 7.4 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3

165 2.1 2.8 3.6 4.4 5.2 6.0 6.7 7.5 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2

170 2.2 3.0 3.8 4.6 5.3 6.1 6.9 7.7 8.5 9.2 10.0 10.8 11.6 12.4 13.2

175 2.4 3.2 3.9 4.7 5.5 6.3 7.1 7.8 8.6 9.4 10.2 11.0 11.7 12.5 13.3 14.1

180 2.5 3.3 4.1 4.9 5.7 6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.2 15.0

185 2.7 3.5 4.2 5.0 5.8 6.6 7.4 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3 12.1 12.8 13.6 14.4 15.2 16.0

190 2.8 3.6 4.4 5.2 6.0 6.7 7.5 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2 13.0 13.8 14.6 15.3 16.1 16.9

195 3.0 3.8 4.6 5.3 6.1 6.9 7.7 8.5 9.2 10.0 10.8 11.6 12.4 13.2 13.9 14.7 15.5 16.3 17.1

200 3.2 3.9 4.7 5.5 6.3 7.1 7.8 8.6 9.4 10.2 11.0 11.7 12.5 13.3 14.1 14.9 15.7 16.4 17.2

205 3.3 4.1 4.9 5.7 6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.2 15.0 15.8 16.6 17.4

210 3.5 4.2 5.0 5.8 6.6 7.4 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3 12.1 12.8 13.6 14.4 15.2 16.0 16.7 17.5

215 3.6 4.4 5.2 6.0 6.7 7.5 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2 13.0 13.8 14.6 15.3 16.1 16.9 17.7

220 3.8 4.6 5.3 6.1 6.9 7.7 8.5 9.2 10.0 10.8 11.6 12.4 13.2 13.9 14.7 15.5 16.3 17.1 17.8

225 3.9 4.7 5.5 6.3 7.1 7.8 8.6 9.4 10.2 11.0 11.7 12.5 13.3 14.1 14.9 15.7 16.4 17.2 18.0

230 4.1 4.9 5.7 6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.2 15.0 15.8 16.6 17.4 18.2

235 4.2 5.0 5.8 6.6 7.4 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3 12.1 12.8 13.6 14.4 15.2 16.0 16.7 17.5 18.3

240 4.4 5.2 6.0 6.7 7.5 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2 13.0 13.8 14.6 15.3 16.1 16.9 17.7 18.5

245 4.6 5.3 6.1 6.9 7.7 8.5 9.2 10.0 10.8 11.6 12.4 13.2 13.9 14.7 15.5 16.3 17.1 17.8 18.6

250 4.7 5.5 6.3 7.1 7.8 8.6 9.4 10.2 11.0 11.7 12.5 13.3 14.1 14.9 15.7 16.4 17.2 18.0 18.8

255 4.9 5.7 6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.2 15.0 15.8 16.6 17.4 18.2 18.9

260 5.0 5.8 6.6 7.4 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3 12.1 12.8 13.6 14.4 15.2 16.0 16.7 17.5 18.3 19.1

265 5.2 6.0 6.7 7.5 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2 13.0 13.8 14.6 15.3 16.1 16.9 17.7 18.5 19.2

270 5.3 6.1 6.9 7.7 8.5 9.2 10.0 10.8 11.6 12.4 13.2 13.9 14.7 15.5 16.3 17.1 17.8 18.6 19.4

275 5.5 6.3 7.1 7.8 8.6 9.4 10.2 11.0 11.7 12.5 13.3 14.1 14.9 15.7 16.4 17.2 18.0 18.8 19.6

280 5.7 6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.2 15.0 15.8 16.6 17.4 18.2 18.9 19.7

285 5.8 6.6 7.4 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3 12.1 12.8 13.6 14.4 15.2 16.0 16.7 17.5 18.3 19.1 19.9

290 6.0 6.7 7.5 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2 13.0 13.8 14.6 15.3 16.1 16.9 17.7 18.5 19.2 20.0

295 6.1 6.9 7.7 8.5 9.2 10.0 10.8 11.6 12.4 13.2 13.9 14.7 15.5 16.3 17.1 17.8 18.6 19.4 20.2

300 6.3 7.1 7.8 8.6 9.4 10.2 11.0 11.7 12.5 13.3 14.1 14.9 15.7 16.4 17.2 18.0 18.8 19.6 20.3

305 6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.2 15.0 15.8 16.6 17.4 18.2 18.9 19.7 20.5

310 6.6 7.4 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3 12.1 12.8 13.6 14.4 15.2 16.0 16.7 17.5 18.3 19.1 19.9 20.7

315 6.7 7.5 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2 13.0 13.8 14.6 15.3 16.1 16.9 17.7 18.5 19.2 20.0 20.8

320 6.9 7.7 8.5 9.2 10.0 10.8 11.6 12.4 13.2 13.9 14.7 15.5 16.3 17.1 17.8 18.6 19.4 20.2 21.0

325 7.1 7.8 8.6 9.4 10.2 11.0 11.7 12.5 13.3 14.1 14.9 15.7 16.4 17.2 18.0 18.8 19.6 20.3 21.1

330 7.2 8.0 8.8 9.6 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.2 15.0 15.8 16.6 17.4 18.2 18.9 19.7 20.5 21.3

335 7.4 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3 12.1 12.8 13.6 14.4 15.2 16.0 16.7 17.5 18.3 19.1 19.9 20.7 21.4

340 7.5 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2 13.0 13.8 14.6 15.3 16.1 16.9 17.7 18.5 19.2 20.0 20.8 21.6

345 7.7 8.5 9.2 10.0 10.8 11.6 12.4 13.2 13.9 14.7 15.5 16.3 17.1 17.8 18.6 19.4 20.2 21.0 21.7

350 7.8 8.6 9.4 10.2 11.0 11.7 12.5 13.3 14.1 14.9 15.7 16.4 17.2 18.0 18.8 19.6 20.3 21.1 21.9

355 8.0 8.8 9.6 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.2 15.0 15.8 16.6 17.4 18.2 18.9 19.7 20.5 21.3 22.1

360 8.2 8.9 9.7 10.5 11.3 12.1 12.8 13.6 14.4 15.2 16.0 16.7 17.5 18.3 19.1 19.9 20.7 21.4 22.2

365 8.3 9.1 9.9 10.7 11.4 12.2 13.0 13.8 14.6 15.3 16.1 16.9 17.7 18.5 19.2 20.0 20.8 21.6 22.4

368 8.4 9.2 10.0 10.7 11.5 12.3 13.1 13.9 14.7 15.4 16.2 17.0 17.8 18.6 19.3 20.1 20.9 21.7 22.5

100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190

TABLA No. 13.7. DETERIORO AUDITIVO BINAURAL “Continuación”

190

195 17,8

200 18,0 18,8

205 18,2 18,9 19,7

210 18,3 19,1 19,9 20,7

215 18,5 19,2 20,0 20,8 21,6

220 18,6 19,4 20,2 21,0 21,7 22,5

225 18,8 19,6 20,3 21,1 21,9 22,7 23,5

230 18,9 19,7 20,5 21,3 22,1 22,8 23,6 24,4

235 19,1 19,9 20,7 21,4 22,2 23,0 23,8 24,6 25,3

240 19,2 20,0 20,8 21,6 22,4 23,2 23,9 24,7 25,5 26,3

245 19,4 20,2 21,0 21,7 22,5 23,3 24,1 24,9 25,7 26,4 27,2

250 19,6 20,3 21,1 21,9 22,7 23,5 24,2 25,0 25,8 26,6 27,4 28,2

255 19,7 20,5 21,3 22,1 22,8 23,6 24,4 25,2 26,0 26,7 27,5 28,3 29,1

260 19,9 20,7 21,4 22,2 23,0 23,8 24,6 25,3 26,1 26,9 27,7 28,5 29,2 30,0

265 20,0 20,8 21,6 22,4 23,2 23,9 24,7 25,5 26,3 27,1 27,8 28,6 29,4 30,2 31,0

270 20,2 21,0 21,7 22,5 23,3 24,1 24,9 25,7 26,4 27,2 28,0 28,8 29,6 30,3 31,1 31,9

275 20,3 21,1 21,9 22,7 23,5 24,2 25,0 25,8 26,6 27,4 28,2 28,9 29,7 30,5 31,3 32,1 32,8

280 20,5 21,3 22,1 22,8 23,6 24,4 25,2 26,0 26,7 27,5 28,3 29,1 29,9 30,7 31,4 32,2 33,0 33,8

285 20,7 21,4 22,2 23,0 23,8 24,6 25,3 26,1 26,9 27,7 28,5 29,2 30,0 30,8 31,6 32,4 33,2 33,9

290 20,8 21,6 22,4 23,2 23,9 24,7 25,5 26,3 27,1 27,8 28,6 29,4 30,2 31,0 31,7 32,5 33,3 34,1

295 21,0 21,7 22,5 23,3 24,1 24,9 25,7 26,4 27,2 28,0 28,8 29,6 30,3 31,1 31,9 32,7 33,5 34,2

300 21,1 21,9 22,7 23,5 24,2 25,0 25,8 26,6 27,4 28,2 28,9 29,7 30,5 31,3 32,1 32,8 33,6 34,4

305 21,3 22,1 22,8 23,6 24,4 25,2 26,0 26,7 27,5 28,3 29,1 29,9 30,7 31,4 32,2 33,0 33,8 34,6

310 21,4 22,2 23,0 23,8 24,6 25,3 26,1 26,9 27,7 28,5 29,2 30,0 30,8 31,6 32,4 33,2 33,9 34,7

315 21,6 22,4 23,2 23,9 24,7 25,5 26,3 27,1 27,8 28,6 29,4 30,2 31,0 31,7 32,5 33,3 34,1 34,9

320 21,7 22,5 23,3 24,1 24,9 25,7 26,4 27,2 28,0 28,8 29,6 30,3 31,1 31,9 32,7 33,5 34,2 35,0

325 21,9 22,7 23,5 24,2 25,0 25,8 26,6 27,4 28,2 28,9 29,7 30,5 31,3 32,1 32,8 33,6 34,4 35,2

330 22,1 22,8 23,6 24,4 25,2 26,0 26,7 27,5 28,3 29,1 29,9 30,7 31,4 32,2 33,0 33,8 34,6 35,3

335 22,2 23,0 23,8 24,6 25,3 26,1 26,9 27,7 28,5 29,2 30,0 30,8 31,6 32,4 33,2 33,9 34,7 35,5

340 22,4 23,2 23,9 24,7 25,5 26,3 27,1 27,8 28,6 29,4 30,2 31,0 31,7 32,5 33,3 34,1 34,9 35,7

345 22,5 23,3 24,1 24,9 25,7 26,4 27,2 28,0 28,8 29,6 30,3 31,1 31,9 32,7 33,5 34,2 35,0 35,8

350 22,7 23,5 24,2 25,0 25,8 26,6 27,4 28,2 28,9 29,7 30,5 31,3 32,1 32,8 33,6 34,4 35,2 36,0

355 22,8 23,6 24,4 25,2 26,0 26,7 27,5 28,3 29,1 29,9 30,7 31,4 32,2 33,0 33,8 34,6 35,3 36,1

360 23,0 23,8 24,6 25,3 26,1 26,9 27,7 28,5 29,2 30,0 30,8 31,6 32,4 33,2 33,9 34,7 35,5 36,3

365 23,2 23,9 24,7 25,5 26,3 27,1 27,8 28,6 29,4 30,2 31,0 31,7 32,5 33,3 34,1 34,9 35,7 36,4

368 23,2 24,0 24,8 25,6 26,4 27,2 27,9 28,7 29,5 30,3 31,1 31,8 32,6 33,4 34,2 35,0 35,7 36,5

195 200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270 275 280

TABLA No. 13.7. DETERIORO AUDITIVO BINAURAL “Continuación”

280

285 34,7

290 34,9 35,7

295 35,0 35,8 36,6

300 35,2 36,0 36,7 37,5

305 35,3 36,1 36,9 37,7 38,5

310 35,5 36,3 37,1 37,8 38,6 39,4

315 35,7 36,4 37,2 38,0 38,8 39,6 40,3

320 35,8 36,6 37,4 38,2 38,9 39,7 40,5 41,3

325 36,0 36,7 37,5 38,3 39,1 39,9 40,7 41,4 42,2

330 36,1 36,9 37,7 38,5 39,2 40,0 40,8 41,6 42,4 43,2

335 36,3 37,1 37,8 38,6 39,4 40,2 41,0 41,7 42,5 43,3 44,1

340 36,4 37,2 38,0 38,8 39,6 40,3 41,1 41,9 42,7 43,5 44,2 45,0

345 36,6 37,4 38,2 38,9 39,7 40,5 41,3 42,1 42,8 43,6 44,4 45,2 46,0

350 36,7 37,5 38,3 39,1 39,9 40,7 41,4 42,2 43,0 43,8 44,6 45,3 46,1 46,9

355 36,9 37,7 38,5 39,2 40,0 40,8 41,6 42,4 43,2 43,9 44,7 45,5 46,3 47,1 47,8

360 37,1 37,8 38,6 39,4 40,2 41,0 41,7 42,5 43,3 44,1 44,9 45,7 46,4 47,2 48,0 48,8

365 37,2 38,0 38,8 39,6 40,3 41,1 41,9 42,7 43,5 44,2 45,0 45,8 46,6 47,4 48,2 48,9 49,7

368 37,3 38,1 38,9 39,7 40,4 41,2 42,0 42,8 43,6 44,3 45,1 45,9 46,7 47,5 48,2 49,0 49,8 50,0

285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 368

13.2.2.4. Situaciones especiales

a) En caso de individuos que tengan el implante coclear, la audiometría debe realizarse con el implante funcionando.

b) A los defectos estéticos que no causan alteración funcional no se les asigna deficiencia. 

13.2.3 Criterios para la evaluación de deficiencia por alteraciones del equilibrio.

En la evaluación de la deficiencia del sistema auditivo por alteraciones del equilibrio se consideran únicamente los problemas derivados de defectos del laberinto, del vestíbulo y de sus vías. No se incluyen en este capítulo los vértigos originados por alteraciones del sistema nervioso central, que se encuentran descritos el capítulo correspondiente al Sistema Nervioso Central.

13.2.3.1. Pérdida Completa de la Función Vestibular

Esta pérdida puede ser uni o bilateral. Cuando la pérdida es unilateral el equilibrio no se ha alterado permanentemente, por lo tanto no se debe otorgar porcentaje de deficiencia por esta patología. Cuando la pérdida es bilateral puede esperarse cierto grado de compensación de los mecanismos quinestésicos y visuales, por lo que dependiendo del grado de esta compensación el porcentaje se evaluara en la tabla 13.8.

13.2.3.2. Criterios para la evaluación de la Deficiencia Global por Vértigo VestibularClase Descripción de criterios DeficienciaGlobal (%)

I -Existen síntomas de vértigo periférico, -y, se pueden llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ninguna clase de ayuda. 1.0

II -Se presentan síntomas de vértigo periférico, -y, se Pueden llevar a cabo, sin ayuda, las actividades de la vida diaria, excepto las que encierren peligro personal o para otros, como conducir todo tipo de vehículos, trabajos en altura, trabajos con herramientas cuyo manejo es riesgoso, etc. 5.0

III -Se presentan síntomas de vértigo periférico, -y, no se pueden llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda, excepto el cuidado personal, cuidado de la casa, desplazamiento en trechos cortos por la calle e ir en un vehículo conducido por otro 15.0

IV -Existen síntomas de vértigo periférico, -Y, no puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria, excepto el cuidar de sí mismo. 25.0

V -Existen síntomas de vértigo periférico, -No se pueden realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda, excepto las de cuidado personal y debe estar confinado en el hogar 35.0

13.3 OLFATO Y GUSTO

En estas normas se da un valor único de 3% de deficiencia global de la persona cuando hay una pérdida completa de estos sentidos.

13.4 HABLA

13.4.1 Generalidades

Pérdida orgánica del habla.

La glosectomía, Laringectomía o estenosis cicatricial de la laringe dan por resultado una pérdida de la producción de la voz por sus medios normales. La evaluación de la pérdida orgánica del lenguaje incluye la deficiencia de producirlo por cualquier medio, incluso con rehabilitación foniátrica o dispositivos mecánicos o electrónicos. Si el trastorno se debe a lesiones neurológicas éste deberá ser evaluado con los criterios del capítulo correspondiente.

13.4.2 Evaluación de la deficiencia del habla.TABLA No. 13.8 Deficiencia Global por alteraciones en el habla.Clase Descripción de criterios Deficiencia Global (%)

I · Audibilidad. El paciente puede hacerse oír lo suficiente en la MAYORÍA de los casos aunque a veces tenga que hacer un esfuerzo y a veces esto le falle.· Inteligibilidad. El paciente puede articular lo suficiente en la MAYORÍA de los casos aunque a veces tenga que repetir e incluso a veces no pueda articular algunos sonidos.· Eficiencia funcional. El paciente Puede pronunciar y articular en la MAYORÍA de los casos con una velocidad y facilidad adecuada, aunque dude o lo haga más despacio. 2.0

II · Audibilidad. El paciente puede hacerse oír lo suficiente en MUCHAS ocasiones; se le entiende en condiciones normales pero tiene dificultades en hacerse entender en autobuses, trenes, estaciones, restaurantes etc.· Inteligibilidad. El paciente puede articular lo suficiente en MUCHAS ocasiones. Puede entenderle cualquiera al decir su nombre, dirección, etc. Puede cometer muchos errores y a veces tener gran dificultad en articular la palabra.· Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular en MUCHAS ocasiones con velocidad y facilidad adecuada, pero a veces da la impresión de encontrar dificultad y tiene interrupciones, dudas o lo hace despacio. 5.0

III · Audibilidad. El paciente puede hacerse oír en ALGUNAS ocasiones hablando mano a mano con otra persona, sin embargo tiene dificultad en sitios ruidosos. La voz se le cansa rápidamente y es inaudible a los pocos segundos.· Inteligibilidad. El paciente puede articular en ALGUNAS ocasiones, conversar con la familia y amigos. Sin embargo, las personas que no lo tratan pueden encontrar mucha dificultad en entenderlo; tiene que repetir con frecuencia lo expresado.· Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular en ALGUNAS ocasiones con velocidad y facilidad adecuada pero a veces sólo puede sostener una conversación continua por breves períodos, dando la impresión de fatigarse rápidamente 10.0 

IV · Audibilidad. El paciente puede hacerse oír en MUY POCAS ocasiones, apenas se le oye. No se le escucha por teléfono, puede susurrar pero no tiene voz.· Inteligibilidad. El paciente puede hacerse oír MUY POCAS ocasiones, apenas puede emitir algunas unidades fonéticas, puede balbucear algunos nombres que no se le entienden.· Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular con velocidad adecuada en POCAS ocasiones, sólo frases cortas y palabras sueltas, pero no puede mantener una conversación. Le cuesta trabajo hablar y lo hace muy despacio. 15.0

V · Audibilidad. No puede hacerse oír en absoluto.· Inteligibilidad. No puede articular palabra.· Eficiencia funcional. No puede pronunciar ni articular 20.0

CAPITULO XIV14. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO14.1 Generalidades

Este capítulo contiene los criterios para evaluar la deficiencia producida por alteraciones en el sistema hematopoyético.

14.1.1 Clasificación:

a) Anemia

b) Eritrocitosis

c) Alteraciones de los leucocitos

d) Alteraciones del sistema reticuloendotelial

e) Desórdenes hemorrágicos o de la coagulación

f) Alteraciones de las plaquetas

14.2 ANEMIA

La cronicidad se indica por una persistencia de esta condición de por lo menos 3 meses y con un hematocrito por debajo de 30% y requiere de por lo menos una transfusión semanal.

14.2.1 Evaluación

Los informes de laboratorio deben coincidir con los valores obtenidos en más de un examen, efectuado durante un período de 3 meses anteriores a la evaluación. 

TABLA No. 14.2.1 Deficiencia Global relacionada con la anemia

Sintomatología Nivel de hemoglobina en sangre periférica, de en g/100 ml de sangre

Transfusiones necesitadas Deficiencia global( % )

Ninguna 11 o más en mujeres adultas Ninguna 0

Ninguna 12 o más en hombres adultos Ninguna 0

De ninguna a mínima 9 a 11 Ninguna 3

De mínima a moderada 7 a 9 Promedio de 1 unidad o menos cada6 semanas. 10

Moderada 7 Promedio de 1 unidad o más cada dos semanas20

De moderada a severa 5 a 7 Promedio de 1 o menos cada 2 semanas 30

Severa 5 Promedio De 1 o más cada 2 semanas 40

Severa Menos de 5 1 o más cada dos semanas 50

14.3 ERITROCITOSIS14.3.1 Criterios para la Evaluación del Deficiencia Permanente Relacionado con Eritrocitosis:

TABLA No. 14.1. Deficiencia Global por eritrocitosis.

Clase Descripción de criterios Deficiencia Global (%)

I · El nivel de hemoglobina es elevado, pero se mantiene a un nivel menor de 18 g/100 ml sangre a nivel del mar, con tratamiento infrecuente o inexistente. 5.0

II · Necesita un tratamiento intermitente mielosupresor con flebotomías mensuales para mantener el nivel de hemoglobina en sangre periférica a menos de 18 g/100 ml de sangre a nivel del mar. 20.0

III · Se requiere terapia mielosupresora con flebotomías cada dos semanas o menos para mantener el nivel de hemoglobina en sangre periférica a menos de 20 g/100 ml de sangre a nivel del mar. 40.0

14.4 ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS

Para una mayor claridad en la exposición y para facilitar la búsqueda de los porcentajes de deficiencia no se incluye en este capítulo las leucemias en sus diferentes tipos o variedades las cuales se encuentran descritas en el capítulo que corresponde a Enfermedad Neoplásica Maligna. 

14.4.1 Criterios para la evaluación del deficiencia producido por alteraciones de los leucocitos

TABLA No. 14.2. Deficiencia Global por alteraciones de los leucocitosClase Descripción de criterios Deficiencia Global (%)

I · Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;· No se necesita ningún tratamiento o sólo se necesita en forma esporádica;· Y, se pueden llevar a cabo todas o la mayoría de las actividades de la vida diaria. 3.0

II · Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos, y,· Aunque necesita de tratamiento continuo, puede continuar realizando la mayoría de las actividades de la vida diaria 10.0

III · Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;· Necesita tratamiento continuo;· Y, hay interferencia en la realización de las actividades de la vida diaria, requiriéndose ocasionalmente de la ayuda de otras personas. 20.0

IV · Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;· Necesita tratamiento continuo;· Y, se experimentan dificultades en la realización de las tareas diarias, necesitándose ayuda continua de los demás. 35.0

NOTA:

En general toda granulocitopenia crónica con recuento absoluto de neutrófilos repetidamente bajo 2.000 por mm3 e infecciones bacterianas sistémicas recurrentes, debidamente certificadas durante por lo menos 3 veces en los 5 meses previo a la presentación de la solicitud de calificación de invalidez corresponden a la clase IV deficiencia del 35%.

14.5 ALTERACIONES DEL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL.

La esplenectomía o falla en el desarrollo de este órgano antes de los 5 años de edad puede asociarse a alteraciones de otros sistemas orgánicos. Cualquier deficiencia por esta causal debe evaluarse de acuerdo con el sistema afectado. Si la esplenectomía es de origen traumático se da un 10%de deficiencia global. Las anormalidades del timo con hiperfunción deben ser evaluadas en los capítulos correspondientes a sus secuelas; su hiperfunción por tumores benignos o malignos o la ausencia del timo sólo debe evaluarse en relación a las dificultades que tiene el individuo para desarrollar sus actividades.

14.5.1 Criterios para la evaluación del deficiencia en el sistema reticuloendotelial

TABLA No. 14.3. Deficiencia Global por alteraciones del sistema reticuloendotelial. Clase Descripción de criterios Deficiencia Global (%)

I · Existen síntomas o signos de enfermedad reticuloendotelial;· Y, puede realizar las actividades de la vida diaria sin o con poca dificultad. 5.0 

II · Existen síntomas y señales de enfermedad reticuloendotelial;· Y, puede llevar a cabo la mayoría de las tareas diarias con algo de ayuda de los demás. 20.0

III · Existen síntomas y signos de enfermedad reticuloendotelial.· Necesita tratamiento continuo;· Y, no puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria. 30.0

14.6 DESÓRDENES HEMORRÁGICOS O DE LA COAGULACIÓN

Puesto que las personas con desórdenes hemorrágicos deben evitar las actividades que puedan producir traumas, existirá una deficiencia global del 5.0%. Cualquier complicación o complicaciones, deberá evaluarse por separado de acuerdo con los criterios indicados en las normas correspondientes, sin tener en cuenta la causa. El valor porcentual asignado a la complicación, deberá entonces combinarse con el calculado para el desorden hemorrágico.

14.6.1 Hemofilia

Teniendo en cuenta que existe una deficiencia de factores de coagulación y por tanto, el hemofílico debe evitar actividades que puedan causarle traumatismos, se adopta como criterio el de asignarle un porcentaje de deficiencia global del 17.0%. Las deficiencias causadas por esta enfermedad se evaluaran en los capítulos correspondientes. 

14.7 ALTERACIÓN DE LAS PLAQUETAS

Puesto que las personas con alteraciones plaquetarias tienen necesidad de evitar actividades que pudieran ocasionar trauma y es constante la necesidad de hemostasis, un individuo que tenga un desorden establecido en las plaquetas, tendrá un deficiencia global del 10%. Las complicaciones que puedan surgir como resultado del desorden en las plaquetas, tales como, hemorragias o trombosis, deberán ser evaluadas de acuerdo con los criterios establecidos para la evaluación de la deficiencia del sistema afectado, y combinados luego, con el valor determinado para el desorden de las plaquetas.

Artículo 13o. – Libro segundo: DE LAS DISCAPACIDADES

1. Generalidades:

Este libro complementa el Primero y Tercero, para el logro de la calificación de la invalidez dentro del principio de integralidad. Por ello es necesario que los médicos de las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de la Invalidez, comprendan con mucha claridad lo que el impacto de una deficiencia provoca en el funcionamiento fisio-psico-social de un individuo o un trabajador.

2. Definición de discapacidad:

Dentro de la experiencia de la Salud, una discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Su calificación máxima dentro de la sumatoria total de invalidez será del 20%.

3. Características de la discapacidad:

La discapacidad se caracteriza por excesos o insuficiencias en el desempeño y comportamiento en una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser temporales o permanentes reversibles o irreversibles y progresivos o regresivos. Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de la deficiencia, o como una respuesta del propio individuo, sobre todo la psicológica, a deficiencias físicas sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la objetivación de una deficiencia y en cuanto tal, refleja alteraciones a nivel de la persona.

4. Criterios Generales de la calificación de la discapacidad.

Para calificar la discapacidad deben tenerse en cuenta los siguientes criterios:

4.1. Concepto de integralidad: para adjudicar las discapacidades se considerará al ser humano como un sistema abierto compuesto por tres subsistemas.

a) Subsistema de voluntad: Gobierna, escoge, motiva e inicia la ejecución. La voluntad, determina el "porque hacemos lo qué hacemos".

b) Subsistema de habituación: Organiza lo que hacemos en patrones (hábitos y rutinas) considerando cuando lo hacemos.

c) Subsistema de ejecución: "Es aquello con lo que se tiene que hacer" y comprende las estructuras utilizadas para producir el desempeño ocupacional.

4.2. El daño producido en cualquiera de estos subsistemas conlleva a que se califique una discapacidad determinada.

4.3. Para calificar las discapacidades del desempeño ocupacional, del ser humano con relación a sus procesos ocupacionales (trabajo, recreación ocio y autocuidado) se debe tener en cuenta no solo el órgano ejecutor principal de dichas actividades como tal, sino también los sistemas, órganos y funciones que apoyan, retroalimentan e intervienen en la ejecución de la actividad evaluada.

4.4. Cada una de las discapacidades con excepción de las discapacidades de la situación tiene un nivel de gravedad diferente, según el tipo de patología así:

TABLA No. 1. Calificación de gravedadCRITERIO PORCENTAJE

No discapacitado 0.0

Dificultad en la ejecución 0.1

Ejecución ayudada 0.2

Ejecución asistida, dependiente, incrementada. 0.3

Para adjudicar el puntaje correspondiente se deberá utilizar la anterior tabla en cada una de las discapacidades, teniendo en cuenta que no se debe sobrepasar el valor máximo asignado a cada categoría de discapacidad.

5. Clasificación de las discapacidades

Para una mejor comprensión y facilidad del tipo de discapacidad que puede tener un individuo, estas se han dividido por categorías; cada categoría a su vez tiene un puntaje máximo calificable de acuerdo con el peso que cada categoría tiene dentro del desempeño habitual de un individuo. En las siguientes tablas se condensa esta clasificación por categorías y sus puntajes individuales para la calificación.

TABLA No. 2. Clasificación de discapacidadesRelación por categorías y sus puntajes máximos individuales para la calificaciónCategoría PORCENTAJE MAXIMO ASIGNADO

Discapacidades de la conducta 3.0

Discapacidades de la Comunicación 3.0

Discapacidades del cuidado personal. 3.0

Discapacidades de la locomoción 3.0

Discapacidades de la disposición del cuerpo 3.0

Discapacidades de la destreza 3.0

Discapacidades de la situación 2.0

PUNTAJE TOTAL 20.0

TABLA No. 3. Relación de las categorías de discapacidades de dos dígitos y sus puntajes.  Categoría TIPODE DISCAPACIDAD PUNTAJES Indivi. Suma Total

1. DISCAPACIDADES DE LA CONDUCTA 3.0

Discapacidades de la conciencia (10-16) 2.1

10 Discapacidad de la conciencia del yo 0.3

11 Discapacidad en lo referente a la localización en el tiempo y en el espacio 0.3

12 Otra discapacidad de identificación 0.3

13 Discapacidad de la seguridad personal 0.3

14 Discapacidad en lo referente a la conducta situacional 0.3

15 Discapacidad en la adquisición del conocimiento 0.3

16 Otra discapacidad de carácter educativo 0.3

Discapacidades de las relaciones (17 - 19): 0.9

17 Discapacidad del rol familiar 0.3

18 Discapacidad del rol ocupacional 0.3

19 Discapacidad del rol social 0.3

2. DISCAPACIDADES DE LA COMUNICACIÓN 3.0

Discapacidades del hablar (20-22) 0.9

20 Discapacidad para entender el habla 0.3

21 Discapacidad para hablar 0.3

22 Otra discapacidad del hablar 0.3

Discapacidad para escuchar (23 - 24) 0.6

23 Discapacidad para escuchar el habla 0.3

24 Otra discapacidad para escuchar 0.3

Discapacidades para ver (25-27) 0.9

25 Discapacidad para tareas visuales de conjunto 0.3

26 Discapacidad para tareas visuales de detalle 0.3

27 Otra discapacidad para ver y actividades similares 0.3

Otras discapacidades de la comunicación(28-29) 0.6

28 Discapacidad para escribir 0.3

29 Otra discapacidad de la comunicación 0.3

3. DISCAPACIDADES DEL CUIDADO PERSONAL 3.0

Discapacidades de la excreción (30-32) 0.9

30 Dificultad excretora controlada 0.3

31 Dificultad excretora incontrolada 0.3

32 Discapacidad para desplazarse y hacer uso del Sanitario u otros elementos para la excreción. 0.3

Discapacidades de la higiene personal 0.6

33 Discapacidad para bañarse 0.3

34 Otra discapacidad de la higiene personal 0.3

Discapacidades para arreglarse (35-36) 0.6

35 Discapacidades para ponerse la ropa 0.3

36 Otra discapacidad para arreglarse 0.3

Discapacidades para alimentarse y otras del cuidado personal (37-39) 0.9

37 Discapacidad en los preparativos de la comida 0.3

38 Otra discapacidad para alimentarse 0.3

39 Otra discapacidad del cuidado personal 0.3

4. DISCAPACIDADES DE LA LOCOMOCION 3.0

Discapacidades de ambulación (40-45) 1.8

40 Discapacidad para caminar 0.3

41 Discapacidad para salvar desniveles 0.3

42 Discapacidad para subir escaleras 0.3

43 Otra discapacidad para subir 0.3

44 Discapacidad para correr 0.3

45 Otra discapacidad de ambulación 0.3

Discapacidades que impiden salir (46 –47) 0.6

46 Discapacidad para cambiar de posiciones en la cama o en la silla. 0.3

47 Discapacidad para usar el transporte 0.3

Otras discapacidades de la locomoción (48-49) 0.6

48 Discapacidad para levantarse 0.3

49 Otra discapacidad de la locomoción 0.3

5. DISCAPACIDADES DE LA DISPOSICION DEL CUERPO 3.0

Discapacidades domésticas (50-51) 0.6

50 Discapacidad para proveer a la subsistencia 0.3

51 Discapacidad para las tareas del hogar 0.3

Discapacidades del movimiento del cuerpo(52-57) 1.8

52 Discapacidad para recoger 0.3

53 Discapacidad para alcanzar 0.3

54 Otra discapacidad de la función del brazo 0.3

55 Discapacidad para arrodillarse 0.3

56 Discapacidad para agacharse 0.3

57 Otra discapacidad del movimiento del cuerpo 0.3

Otras discapacidades de la disposición del cuerpo (58-59) 0.6

58 Discapacidad postural 0.3

59 Otra discapacidad de la disposición del cuerpo 0.3

6. DISCAPACIDADES DE LA DESTREZA 3.0

Discapacidades de la vida cotidiana (60-61) 0.6

60 Discapacidad para regular el entorno 0.3

61 Otra discapacidad de la vida diaria 0.3

Discapacidades de la actividad manual(62-66) 1.5

62 Discapacidad para manejar los dedos 0.3

63 Discapacidad para agarrar 0.3

64 Discapacidad para sujetar 0.3

65 Discapacidad del uso de la mano 0.3

66 Otra discapacidad de la actividad manual 0.3

Otras discapacidades de la destreza (67-69) 0.9

67 Discapacidad para controlar el pie 0.3

68 Otra discapacidad de control del cuerpo 0.3

69 Otra discapacidad de la destreza 0.3

7. DISCAPACIDADES DE SITUACION 2.0

Discapacidades de dependencia y resistencia(70-71) 0.4

70 Dependencia circunstancial 0.2

71 Discapacidad en la resistencia 0.2

Discapacidades ambientales (72-77) 1.4

72 Discapacidad relativa a la tolerancia de temperatura 0.2

73 Discapacidad relativa a la tolerancia de otras características climáticas 0.2

74 Discapacidad relativa a la tolerancia al ruido 0.2

75 Discapacidad relativa a la tolerancia a la iluminación 0.2

76 Discapacidad relativa a la tolerancia al estrés en el trabajo 0.3

77 Discapacidad relativa a la tolerancia de otros factores ambientales 0.3

Otras discapacidades de situación (78) 0.2

78 Otra discapacidad de situación 0.2

CAPITULO I

DISCAPACIDADES DE LA CONDUCTA

Hace referencia a la restricción o falta de la capacidad de los sujetos para conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria como en la relación con otros, ya sea por problemas de conciencia, por perdida de la motivación o dificultades para el aprendizaje. Excluye: Discapacidades de la comunicación (2)

DISCAPACIDADES DE LA CONCIENCIA (10-16)

La conciencia hace referencia a tener conocimiento.

10 DISCAPACIDAD DE LA CONCIENCIA DEL YO

Incluye: Perturbación de la capacidad para desarrollar o mantener una representación mental de la identidad del yo o cuerpo del sujeto ("esquema corporal") y su continuidad en el tiempo; y perturbación de la conducta resultante de la interferencia con la conciencia o sentido de la identidad y confusión (interpretación inadecuada y respuesta a acontecimientos externos, que se expresa por medio de agitación, inquietud y alboroto). Esta discapacidad se califica cuando se presente de forma transitoria o permanente. 

10.1 Discapacidad en la orientación del esquema corporal

Incluye: Perturbación de la representación mental del cuerpo del sujeto, tal como incapacidad de la diferenciación derecha-izquierda, experiencias de "miembro fantasma" y otros fenómenos similares.

10.2 De la apariencia personal

Incluye: Despreocupación por afeitarse o cuidar el estado del cabello y llevar prendas sucias. Vestirse o maquillarse de forma descuidada, apariencia física muy extraña o no acorde con las circunstancias o el contexto socio - cultural. 

10.3 Otra perturbación de la presentación del yo

Incluye: Perturbación de la capacidad de ofrecer una imagen favorable en las situaciones sociales, tales como no prestar atención a las rutinas sociales de apoyo (por ejemplo, saludar, asistir a fiestas, dar las gracias, pedir perdón, excusarse, y reciprocidad de todo ello) y falta de "presencia" (por ejemplo, carencia total de originalidad o conformidad excesiva en el comportamiento). Excluye: Conducta no convencional intencional (no es una discapacidad).

11 DISCAPACIDAD EN LO REFERENTE A LA LOCALIZACIÓN EN EL TIEMPO Y EL ESPACIO

Incluye: Perturbación de la capacidad del sujeto para localizar debidamente objetos externos, acontecimientos y a sí mismo en relación con las dimensiones de tiempo y espacio. Esta discapacidad se califica aunque se presente de manera transitoria.

12 DISCAPACIDAD DE IDENTIFICACIÓN

Incluye: Perturbación de la capacidad para identificar debidamente a objetos y personas.

Esta discapacidad se califica aunque se presente de manera transitoria.

12.1 Conducta fuera de contexto

Conducta no apropiada para el lugar, tiempo, grado de madurez a las circunstancias del momento.

13 DISCAPACIDAD DE LA SEGURIDAD PERSONAL

Incluye: Perturbación de la capacidad para eludir riesgos para la integridad del cuerpo del sujeto, como estar en peligro de herirse, por ser incapaz de reaccionar para protegerse de cualquier riesgo.

13.1 Tendencias a causarse heridas 

Incluye: Riesgo de suicidio o de autoinfringirse heridas o lesiones por pérdida de la sensibilidad. 

13.2 Discapacidad para garantizar la seguridad personal en Situaciones especiales.

Incluye: Hallarse en peligro en situaciones especiales, tales como las relacionadas con los viajes, transportes, y el tiempo libre, deporte incluido. Excluye: Discapacidad del rol ocupacional (18)

13.3 Conducta irresponsable o potencialmente peligrosa para el sujeto mismo

Incluye: Dejar encendido el gas o no apagar el fuego, tirar cerillas encendidas en la alfombra

13.4 Extravíos

13.5 Otro desvarío.

14 DISCAPACIDAD EN LO REFERENTE A LA CONDUCTA SITUACIONAL

Incluye: Perturbación de la capacidad para registrar y entender las relaciones entre los objetos y las personas en las situaciones de la vida diaria. Excluye: Discapacidad de la seguridad personal en situaciones especiales (13.2)

14.1 Discapacidad para comprender las situaciones

Incluye: Perturbación de la capacidad de percibir, registrar o comprender las relaciones entre cosas y personas.

14.2 Discapacidad para interpretar las situaciones

Incluye: Falsa interpretación de las relaciones entre personas , cosas y su significado.

14.3 Discapacidad para hacer frente a la situación

Incluye: Perturbación de la capacidad para realizar actividades en situaciones específicas, tales como las realizadas fuera de la casa o ante la presencia de determinados animales u otros objetos. Excluye: Discapacidad de conducta en las situaciones críticas (18.7)

15 DISCAPACIDAD EN LA ADQUISICIÓN DEL CONOCIMIENTO

Incluye: Perturbación general de la capacidad para aprender, como la que puede deberse a deficiencias del intelecto o de la capacidad para aprender nuevas habilidades.

16 OTRA DISCAPACIDAD DE CARÁCTER EDUCATIVO

Incluye: Otra discapacidad para aprovecharse de las oportunidades educativas debido a la perturbación de las capacidades individuales específicas para adquirir, procesar y retener nueva información. Excluye: Las debidas a discapacidades de la comunicación (2) y a otras discapacidades (3-7) Incluye: Disminución de las funciones mentales.

DISCAPACIDADES DE LAS RELACIONES (17-19)

17 DISCAPACIDAD DEL ROL FAMILIAR

17.1 Discapacidad en la participación en actividades del hogar.

Incluye: Alteración de la capacidad para desarrollar actividades comunes habituales tales como comer juntos, realizar tareas domésticas, salir juntos de visita, participar en juegos y ver la televisión y conducirse durante estas actividades, así como la dificultad y el desinterés en la toma de decisiones sobre asuntos del hogar, como pueden ser las decisiones relativas a los hijos y al dinero.

17.2 Discapacidad en el rol conyugal afectivo.

Incluye: Perturbación de la relación afectiva continuada con la pareja habitual y de la comunicación (así, hablar sobre los hijos, noticias y sucesos de la vida cotidiana), de la capacidad para mostrar afecto y calor (pero excluyendo estallidos culturalmente habituales de ira o irritabilidad) y generar el sentimiento de constituir una fuente de apoyo para el otro cónyuge.

17.3 Discapacidad del rol marital

Esta discapacidad puede existir como consecuencia de una deficiencia física o mental. Incluye: Perturbación de las relaciones sexuales con la pareja habitual (incluida la práctica del coito y sí el sujeto y su pareja hallan satisfactorias las relaciones sexuales)

17.4 Discapacidad del rol parental.

Esta discapacidad puede existir como consecuencia de una deficiencia física o mental. Incluye: Perturbación de la capacidad para asumir y realizar las tareas propias del cuidado de los hijos que corresponden a la posición que ocupa el sujeto en el hogar (así, dar de comer, meter en la cama o llevar al colegio, por lo que se refiere a los niños pequeños, y ocuparse de las necesidades de los hijos, en el caso de los hijos mayores) y para manifestar interés por los hijos (así, jugar con ellos, leerles un cuento e interesarse por los problemas de los hijos o por sus deberes escolares)

17.5 Otra discapacidad del rol familiar.

18 DISCAPACIDAD DEL ROL OCUPACIONAL

Incluye: Perturbación de la capacidad para organizar y participar en actividades ocupacionales, lúdicas o recreativas rutinarias.

Excluye: Discapacidades de la situación (70-78) 

18.1 Discapacidad en la motivación.

Incluye: Interferencia con la capacidad de trabajar en virtud de una severa deficiencia de impulso.

18.2 Discapacidad en la cooperación.

Incluye: Incapacidad para cooperar con otros y para "dar y tomar" en la interacción social.

18.3 Discapacidad en la rutina laboral

Incluye: Perturbación de otros aspectos de adaptación a la rutina laboral (como ir a trabajar regularmente y a tiempo, y observar las reglas).

18.4 Discapacidad para organizar la rutina cotidiana.

Incluye: Perturbación de la capacidad para organizar actividades de acuerdo con una secuencia temporal, y dificultad de tomar decisiones sobre temas de la vida cotidiana. 

18.5 Otra discapacidad en la realización del trabajo

Incluye: Otras dificultades en la realización y resultados del trabajo.

18.6 Discapacidad en actividades recreativas.

Incluye: Falta de interés en las actividades de ocio (tales como ver la televisión, escuchar la radio, leer periódicos o libros, participar en juegos y tener hobbies) y en sucesos de carácter local y mundial (incluidos los esfuerzos por obtener información).

18.7 Discapacidad del comportamiento en situaciones críticas.

Incluye: Respuestas insatisfactorias o inadecuadas a incidentes (enfermedad, accidente u otros incidentes que afectan a un miembro de la familia o a otras personas), emergencias (como el fuego) y otras experiencias que normalmente requieren una rápida decisión y acción. 

18. 8 Otra discapacidad del rol ocupacional.

Incluye: Para los sujetos que no trabajan, la perturbación del interés por conseguir un trabajo o volver al antiguo puesto, y los pasos dados para alcanzar esta finalidad. Excluye: Otra discapacidad del rol social (19.2)

19 DISCAPACIDAD DEL ROL SOCIAL.

Esta discapacidad puede presentarse como consecuencia de deficiencias mentales o físicas; en este último caso las personas pueden perder el interés por la interacción social. Incluye: Alteración de las relaciones interpersonales fuera del hogar (amigos, compañeros de trabajo y comunidad en general). Excluye: Discapacidad del rol ocupacional (18). 

19.1 Discapacidad de la interacción social.

Incluye: Conducta del sujeto que implique dificultades para la interacción social, , ya sea por exceso o defecto (aislamiento, irritabilidad acusada u otras fricciones suscitadas en situaciones sociales fuera del propio hogar.) Excluye: Discapacidades de la conciencia del yo (10) y de identificación (11-12) 

19.2 Indiferencia a las normas sociales aceptadas. 

Incluye: Conducta que resulta embarazosa (como hacer sugerencias o insinuaciones sexuales, o no contenerse en rascarse los genitales o en soltar ventosidades ruidosas), irrespetuosa (como cantar, hacer chistes tontos u observaciones impertinentes, o mostrar exceso de familiaridad) o histriónico (como expresar los sentimientos de forma exagerada, dramática) Excluye: Conducta intencional o cuando este comportamiento es propio es propio de un contexto sociocultural, no siendo una discapacidad. .

19.3 Conducta antisocial.

Incluye: Severamente inadaptado, psicópata y delincuente

19.4 Otra discapacidad del rol social

Incluye: Otra perturbación de la conducta por exceso o defecto que presenta problemas de control (como agresividad, destructividad, extrema hiperactividad e intento de llamar la atención o extrema pasividad).

CAPITULO II

DISCAPACIDADES DE LA COMUNICACIÓN

Hacen referencia a la restricción o falta de capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, así como para recibir y comprender mensajes.

DISCAPACIDADES DEL HABLAR (20-22)

20 DISCAPACIDAD PARA ENTENDER EL HABLA.

Incluye: Pérdida o restricción de la capacidad para entender el significado de los mensajes verbales. Excluye: Discapacidades para escuchar (23) y dificultades coyunturales como desconocimiento de un lenguaje local. 

21 DISCAPACIDAD PARA HABLAR.

Incluye: Pérdida o restricción de la capacidad para producir mensajes verbales audibles y para transmitir un significado a través del habla.

22 OTRAS DISCAPACIDADES DEL HABLAR

22.1 Discapacidad para entender otros mensajes audibles.

Excluye: Discapacidades para escuchar (24)

22.2 Discapacidad para expresar mediante códigos de lenguaje sustitutivos.

Incluye: Pérdida o restricción de la capacidad para transmitir información mediante un código de lenguaje de signos. 

22.3 Otra discapacidad con códigos de lenguaje sustitutivos.

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para recibir información mediante un código basándose en lenguaje de signos. 

22.4 Otra

DISCAPACIDADES PARA ESCUCHAR (23-24)

23 DISCAPACIDAD PARA ESCUCHAR EL HABLA

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para recibir mensajes verbales.

24 OTRA DISCAPACIDAD PARA ESCUCHAR

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para recibir otros mensajes audibles

DISCAPACIDADES PARA VER (25-27)

25 DISCAPACIDAD PARA TAREAS VISUALES DE CONJUNTO

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para ejecutar tareas que requieren una adecuada visión distante o periférica.

26 DISCAPACIDAD PARA TAREAS VISUALES DE DETALLE.

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para ejecutar tareas que requieren una agudeza visual adecuada, como leer, reconocer rostros, escribir y efectuar manipulaciones que precisen de la vista.

27 OTRA DISCAPACIDAD PARA VER Y ACTIVIDADES SIMILARES

Excluye: Discapacidad relativa a la tolerancia a la iluminación. (75)

27.1 Discapacidad para la visión nocturna

27.2 Discapacidad para el reconocimiento de los colores

27.3 Discapacidad para la comprensión de mensajes escritos

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para decodificar y entender mensajes escritos

27.4 Otra discapacidad para la lectura del lenguaje escrito

Incluye: Dificultad para la velocidad o la resistencia en la lectura

27.5 Discapacidad para leer otros sistemas de notación 

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para leer Braille por un sujeto discapacitado en visión de cerca que anteriormente había tenido esta capacidad, o dificultad para aprender este sistema de notación para un sujeto discapacitado en visión de cerca. 

27.6 Discapacidad para la lectura labial

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para leer los labios por un sujeto discapacitado para escuchar que anteriormente había tenido esta capacidad, o dificultad para aprender esta destreza por un sujeto discapacitado para escuchar.

OTRAS DISCAPACIDADES DE LA COMUNICACION (28-29)

28 DISCAPACIDAD PARA ESCRIBIR

Incluye: Pérdida o reducción de la capacidad para codificar el lenguaje en palabras escritas y para efectuar mensajes escritos o hacer signos gráficos. También incluye a las deficiencias a nivel de la mano la discapacidad de realizar la escritura. Excluye: Los rehabilitados, los que tienen prótesis, órtesis y/o aditamentos y pueden escribir haciendo uso de estos. 

29 OTRA DISCAPACIDAD DE LA COMUNICACIÓN

29.1 Discapacidad para la comunicación simbólica

Incluye: Pérdida o restricción de la capacidad para entender signos y símbolos asociados a códigos convencionales (por ejemplo, semáforos y señales de tráfico, pictogramas) y para leer mapas, diagramas sencillos y otras representaciones esquemáticas de objetos. 

29.2 Otra discapacidad para la expresión no verbal 

Incluye: Pérdida o restricción de la capacidad para transmitir información mediante gestos, expresiones y procedimientos similares.

29.3 Otra discapacidad para la comunicación no verbal

Incluye: Pérdida o restricción de la capacidad para recibir información mediante gestos, expresiones y procedimientos similares.

29.4 Otra Incluye: Discapacidad de comunicación NOS

CAPITULO III

DISCAPACIDADES DEL CUIDADO PERSONAL

Hacen referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concerniente a las actividades fisiológicas básicas, tales como la alimentación y la excreción , el cuidado propio, la higiene y el vestido.

DISCAPACIDADES DE LA EXCRECION (30-32)

30 DIFICULTAD EXCRETORA CONTROLADA

El control hace referencia a la mitigación de las consecuencias de la dificultad excretora mediante un cierto grado de regulación ya sea mediante mecanismos de adaptación, estimuladores eléctricos, vestimenta protectora especial u otros procedimientos, de forma que resulte posible llevar una vida normal. 

30.1 Control mediante mecanismos de adaptación

30.2 Control mediante estimuladores eléctricos

30.3 Derivación gastrointestinal

Incluye: Ilestomía y colostomía

Excluye: Operaciones de pequeños circuitos internos (70.5)

30.4 Sonda vesical permanente.

30.5 Otra derivación urinaria.

Incluye: Con orificio anormal (como cistostomía)

Excluye: Operaciones de pequeños circuitos internos (70.5)

30.6 Control mediante ropa protectora especial.

30 7 Otro control de la dificultad excretora

31 DIFICULTAD EXCRETORA INCONTROLADA

31.1 Severa incontinencia doble.

Frecuencia: Todas las noches y todos los días

Incluye: Incontinencia fecal e Incontinencia urinaria.

31.2 Moderada incontinencia doble

Frecuencia superior a una vez por semana de noche y de día.

31.3 Otra incontinencia

Incluye incontinencia fecal o urinaria.

32 DISCAPACIDAD PARA DESPLAZARSE Y HACER USO DEL SANITARIO Y/U OTROS ELEMENTOS PARA LA EXCRECIÓN

32.1 Asociada con la dificultad de desplazarse en el hogar Dificultad del individuo para ir al retrete

32.2 Asociada con la dificultad de trasladarse y/o usar las instalaciones sanitarias fuera del hogar.

32.3 Otra dificultad para la utilización de las instalaciones sanitarias y otros elementos para la excreción.

DISCAPACIDADES DEL ASEO PERSONAL (33-34)

33 Discapacidad para bañarse

Incluye: Darse un baño completo, lavarse todo el cuerpo y la espalda y secarse después.

33.1 Asociada con la dificultad de desplazarse

Dificultad del sujeto para desplazarse al baño y desde el baño.

33.2 Otra dificultad al utilizar el baño

33.3 Dificultad para utilizar la ducha

33.4 Otra discapacidad para bañarse

34 OTRA DISCAPACIDAD DEL ASEO PERSONAL

34.1 Lavarse la cara

34.2 Lavarse el pelo

Incluye: Lavarse el cuello y los oídos

34 3 Cuidado de las manos

Incluye: Lavarse y cuidarse las uñas

34.4 Cuidado de los pies

Incluye: Lavarse y cuidarse las uñas

34.5 Higiene post-excreción

34.6 Higiene menstrual

34.7 Higiene dental

34.8 Cuidado específico según el sexo

Incluye: Cepillarse el pelo y peinarse y afeitarse

DISCAPACIDADES EN EL VESTIR (35-36)

35 DISCAPACIDAD PARA PONERSE LA ROPA

Excluye: Calzado

35.1 Ropa interior

35.2 Parte inferior del cuerpo

Incluye: Ponerse faldas y pantalones

35.3 Por encima de los hombros y brazos

35.4 Por encima de la cabeza

Incluye: Ponerse blusas, camisas y camisones

35.5 Ropa exterior

Incluye: Ponerse ropa de trabajo, batas y prendas de abrigo

35.6 Abrocharse

Incluye: Abrocharse botones, corchetes y cremalleras

36 DISCAPACIDAD PARA ARREGLARSE

36.1 Calcetería

Incluye: Colocarse medias y calcetines

36.2 Calzado

Incluye: Colocarse zapatos y atarse los cordones

36.3 Cobertura protectora de las manos

36.4 Prendas de cabeza

36.5 Cosmética

36.6 Otro aspecto del adorno personal

DISCAPACIDADES PARA ALIMENTARSE Y OTRAS DEL CUIDADO PERSONAL (37-39)

37 DISCAPACIDAD EN LOS PREPARATIVOS DE LA COMIDA

37.1 Servir bebidas

37.2 Sujetar jarras de bebida

37.3 Repartir comida

Incluye: servir comida

37.4 Preparar comida

Incluye: Cortar alimentos y untar el pan con mantequilla

37.5 Utensilios de comer

Incluye: Sujetar los cubiertos y otros utensilios de comer

38 OTRA DISCAPACIDAD PARA ALIMENTARSE

38.1 Beber

Incluye: Llevarse los alimentos a la boca y consumirlos (por ej. tomar a sorbos).

38.2 Comer

Incluye: Llevarse los alimentos a la boca e ingerirlos.

38.3 Mascar

Incluye: Masticación

38.4 Tragar

38.5 Gastrostomía

38.6 Apetito escaso

39 OTRA DISCAPACIDAD DEL CUIDADO PERSONAL

39.1 Dificultad para hacer uso de la cama y dormir.

Incluye: Dificultad para levantarse, incapacidad de tomar la decisión de irse a la cama y tener trastornos de sueño.

Excluye: Discapacidad por desplazarse (46)

39.2 Dificultad en la cama

Incluye: Dificultad para manejar las ropas de cama

CAPITULO IV

DISCAPACIDADES DE LA LOCOMOCIÓN

Hacen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades características asociadas con el movimiento de un lugar a otro, de sí mismo y de los objetos.

DISCAPACIDADES DE AMBULACIÓN (40-45)

40 DISCAPACIDAD PARA CAMINAR

Incluye: Ambulación en terreno llano

Excluye: Habilidad de maniobrar en desniveles de terreno (41-43).

41 DISCAPACIDAD PARA SALVAR DESNIVELES

Incluye: Habilidad para maniobrar en desniveles de terreno como salvar escalones ocasionales entre diferentes niveles.

Excluye: Tramos de escaleras (42) y otros aspectos de la ascensión (43).

42 DISCAPACIDAD PARA SUBIR ESCALERAS

Incluye: Salvar tramos de escaleras y obstáculos artificiales como escaleras de mano.

Excluye: Escalones ocasionales (41)

43 OTRA DISCAPACIDAD PARA SUBIR

Incluye: Obstáculos naturales

44 DISCAPACIDADES PARA CORRER

45 OTRA DISCAPACIDAD DE AMBULACIÓN

DISCAPACIDAD PARA CAMBIAR POSICIONES

46 DISCAPACIDAD PARA CAMBIAR POSICIONES EN LA CAMA Y/O EN LA SILLA.

46.1 Incorporarse estando acostado

Incluye: Dificultad para levantarse y tumbarse en la cama

Excluye: Dificultades en acostarse y levantarse que no guardan relación en el desplazamiento en sí

(39.0)

46.2 Incorporarse estando sentado

Incluye: Dificultad en sentarse y levantarse de una silla

Excluye: Dificultad asociada con el entrar o salir de los servicios sanitarios(32) o entrar o salir de un coche (47.0)

46.3 Alcanzar una cama o una silla

Incluye: Dificultad en alcanzar una cama o una silla

47 DISCAPACIDAD PARA USAR EL TRANSPORTE.

47.1 Transporte personal

Incluye: Dificultades tales como entrar o salir de un coche o hacer uso de otras formas de transporte personal. (Moto, bicicleta, caballo u otras).

47.2 Otros vehículos

Incluye: Subir y bajar del transporte público

47.3 Otra dificultad para ir de compras a lugares alejados

Incluye: Inaccesibilidad del lugar hasta el que se llega en un medio de transporte (así, imposibilidad de aparcar los vehículos lo suficientemente cerca).

Excluye: Hacer las compras en la vecindad (50.0) y falta de disponibilidad de transporte (lo que es una minusvalía).

47.4 Otra discapacidad de transporte

Otra discapacidad que impide salir de casa

OTRAS DISCAPACIDADES DE LA LOCOMOCIÓN (48-49)

48 Discapacidad para levantar

Incluye: Acarrear

Excluye: Dificultad para levantar y transportar relacionada sólo con la discapacidad para proveer a la subsistencia (50).

49 Otra discapacidad de la locomoción

Excluye: Discapacidades de movimiento del cuerpo (52-57)

CAPITULO V

DISCAPACIDADES DE LA DISPOSICIÓN DEL CUERPO

Hacen referencia a la discapacidad de un sujeto para llevar a cabo actividades asociadas con la disposición de las partes del cuerpo, puede ser por deficiencias físicas y/o mentales en este caso por incapacidad de realizar estas actividades de manera adecuada, y en ellas se incluyen actividades derivadas tales como la realización de tareas asociadas con el domicilio del sujeto

Incluye: Discapacidad de la destreza (6)

DISCAPACIDADES DOMÉSTICAS (50-51)

50 DISCAPACIDAD PARA PROVEER A LA SUBSISTENCIA

50.1 Procurarse el sustento

Incluye: Hacer las compras en la vecindad próxima

Excluye: Hacer las compras en lugares alejados unido a la discapacidad de transporte (47).

50.2 Transportar el sustento

Incluye: Disponer de provisiones en casa previo transporte de las mismas (como transportar las compras).

50.3 Abrir recipientes

Incluye: Abrir latas

50.4 Preparar la comida

Incluye: Cortar y trozar

50.5 Mezclar alimentos

Incluye: Batir

50.6 Cocinar sólidos

Incluye: Levantar y servir cazuelas y sartenes

50.7 Cocinar líquidos

Incluye: Manejar y verter de recipientes que contienen líquidos calientes.

50.8 Servir la comida

Incluye: Llevar bandejas

50.9 Higiene de utensilios alimentarios

Incluye: Fregar los utensilios después de las comidas

51 Discapacidad para las tareas del hogar

51.1 Cuidado de la ropa de cama

51.2 Lavar en pequeña cantidad

Incluye: Lavado delicado a mano (por ej. prendas pequeñas o delicadas)

51.3 Lavar en gran cantidad

Incluye: El lavado de prendas grandes y de la ropa blanca

51.4 Secar la ropa lavada

Incluye: Enjuagar, colgar y extender

51.5 Limpiar a mano

Incluye: Limpiar, quitar el polvo, frotar y sacar brillo

51.6 Limpiar con medios auxiliares

Incluye: Barrer y utilizar máquinas para la limpieza del suelo (por ej. aspiradoras)

51.7 Cuidado de las personas a cargo

Incluye: Ayudar a los hijos o a otras personas a cargo de uno en tareas como comer y vestirse

DISCAPACIDADES DEL MOVIMIENTO DEL CUERPO (52-57)

Excluye: Las clasificables como discapacidades domésticas (50-51)

52 Discapacidad para recoger

Incluye: Recoger objetos del suelo y doblarse

Excluye: Recoger y transportar pequeños objetos (61.3)

53 Discapacidad para alcanzar

Incluye: Alcanzar objetos o estirarse para cogerlos

54 Otra discapacidad de la función del brazo

Incluye: La capacidad de empujar o tirar con las extremidades superiores

55 Discapacidad para arrodillarse

56 Discapacidad para agacharse

Incluye: Encorvarse

57 Otra discapacidad de movimiento del cuerpo

Incluye: Movimientos de la cabeza y cuello.

58 Discapacidad postural

Incluye: Dificultad en conseguir o mantener posturas (por ej. perturbación del equilibrio).

Excluye: Las relacionadas con una resistencia limitada (71)

59 Otra discapacidad de la disposición del cuerpo

Incluye: Otras dificultades en mantener las debidas relaciones entre las diferentes partes del cuerpo

CAPITULO VI

DISCAPACIDADES DE LA DESTREZA

Hacen referencia a la destreza y habilidad de los movimientos corporales, incluidas las habilidades manuales y la capacidad para regular los mecanismos de control. Excluye: La capacidad para escribir o hacer signos gráficos.

DISCAPACIDADES DE LA VIDA COTIDIANA (60-61)

60 DISCAPACIDAD PARA REGULAR EL ENTORNO

60.1 Discapacidad de seguridad

Incluye: Manejo de pestillos y otros cierres (por ejemplo, picaportes) y uso de las llaves.

60.2 Discapacidad de acceso

Incluye: Abrir y cerrar puertas

60.3 Fuego

Incluye: Prender fuego y encender cerillas

60.4 Dispositivos domésticos

Incluye: Uso de grifos, bombas y enchufes

60.5 Ventilación

Incluye: Abrir ventanas

60.6 Otra

61 OTRA DISCAPACIDAD DE LA VIDA COTIDIANA

61.1 Uso del teléfono .

61.2 Moneda

Incluye: Manejo de dinero

61.3 Otros movimientos delicados

Incluye: Dar cuerda a relojes de pulsera y de pared

61.4 Mover objetos

Incluye: Coger y transportar pequeños objetos y no dejar caer objetos.

Excluye : Recoger objetos (52).

DISCAPACIDADES DE LA ACTIVIDAD MANUAL (62 - 66)

Excluye: Discapacidad para escribir (28)

62 DISCAPACIDAD PARA MANEJAR LOS DEDOS

Incluye: Capacidad para manipular con los dedos

63 DISCAPACIDAD PARA AGARRAR

Incluye: Capacidad para agarrar o empuñar objetos y para moverlos

64 DISCAPACIDAD PARA SUJETAR

Incluye: Capacidad para inmovilizar objetos sujetándolos

65 DISCAPACIDAD DEL USO DE LA MANO

Incluye: Discapacidad del zurdo en una cultura predominantemente diestra

66 OTRA DISCAPACIDAD DE LA ACTIVIDAD MANUAL

Incluye: Otras dificultades en la coordinación.

OTRAS DISCAPACIDADES DE LA DESTREZA (67-69)

67 DISCAPACIDAD PARA CONTROLAR EL PIE

Incluye: Capacidad para utilizar los mecanismos de control del pie.

68 OTRA DISCAPACIDAD DE CONTROL DEL CUERPO

Incluye: Capacidad para utilizar otras partes del cuerpo para la regulación de los mecanismos de control.

69 OTRA DISCAPACIDAD DE LA DESTREZA

CAPITULO VIIDISCAPACIDADES DE SITUACIÓN

Aunque algunas de las dificultades integradas en esta sección no son en sentido estricto perturbaciones de la realización de actividad (de hecho, algunas podrían ser consideradas deficiencias), se las incluye aquí por razones de índole práctico, en especial por lo que se refiere a la especificación recíproca del entorno (véase el Libro de las Deficiencias).

DISCAPACIDADES DE DEPENDENCIA Y RESISTENCIA (70-71)

70 Dependencia circunstancial

Incluye: Dependencia de equipos para conservación de la vida o de procedimientos especiales de asistencia para continuar viviendo o en actividad.

70.1 Dependiente de equipo mecánico externo

Incluye: Dependencia de cualquier forma de máquina externa garante de la supervivencia, como máquinas para aspirar, respiradores y riñones artificiales (diálisis), o de cualquier forma de aparato electromecánico para el mantenimiento o extensión de la actividad potencial. 

70.2 Dependiente de aparatos internos para la preservación de la vida.

Incluye : Marcapaso cardíaco

70.3 Dependiente de otros aparatos internos

Incluye: Prótesis de válvulas cardíacas y prótesis articulares.

70.4 Dependiente de trasplante de órganos

Incluye: Estado posterior al trasplante

70.5 Dependiente de otras alteraciones del entorno interior del cuerpo.

Incluye: Operaciones quirúrgicas de corto circuito y existencia de orificios artificiales.

Excluye: Extirpación de órganos sin consecuencias funcionales (así apendicectomía o colecistectomía) y orificios artificiales relacionados con la excreción (30) o la comida (38). 

70.6 Dependiente de una dieta especial

Incluye: Incapacidad para comer los platos tradicionales de la cultura del sujeto.

70.7 Dependiente de medicamentos que produzcan efectos secundarios, o que provoquen alguna discapacidad. Incluye medicamentos que al suspenderse producen al individuo síntomas que lo incapaciten o que le impiden descansar o dormir.

70.8 Dependiente de medicamentos para conciliar el sueño y/o descanso. 

70.9 Dependiente de otras formas de atención especial, como puede ser dependencia de medicamentos con efectos secundarios que provocan alguna discapacidad. 

Excluye: Dependencia de la ayuda de un tercero (véase grados combinarios de discapacidad).

71 DISCAPACIDAD EN LA RESISTENCIA

71.1 Discapacidad para mantener posiciones

Incluye: Estar sentado y estar de pie

71.2 Discapacidad en la tolerancia al ejercicio

71.3 Discapacidad en otros aspectos de la resistencia física

71.4 Otra discapacidad relativa a la resistencia.

DISCAPACIDADES AMBIENTALES (72 - 77)

72. DISCAPACIDAD RELATIVA A LA TOLERANCIA DE TEMPERATURA.

72.1 Intolerancia al frío.

72.2 Intolerancia al calor.

72.3 Intolerancia a otro aspecto de la ventilación.

73. DICAPACIDAD RELATIVA A LA TOLERANCIA DE OTRAS CARACTERISTICAS CLIMÁTICAS

73.1 Intolerancia a la luz ultravioleta.

Incluye: la luz solar.

Excluye intolerancia a la iluminación intensa.

73.2 Intolerancia a la humedad.

Intolerancia a los extremos de la presión barométrica.

Incluye: intolerancia de la presurización asociada al vuelo.

73.3 Sin especificar.

74. DISCAPACIDAD RELATIVA A LA INTOLERANCIA AL RUIDO

75. DISCAPACIDAD RELATIVA A LA TOLERANCIA A LA ILUMINACIÓN.

75.1 Intolerancia a la iluminación intensa.

75.2 Intolerancia a la fluctuación en la iluminación.

76. DISCAPACIDAD RELATIVA A LA TOLERANCIA AL ESTRÉS EN EL TRABAJO

Incluye: discapacidad para hacer frente a la rapidez, a excesos o a otros aspectos de la presión del trabajo.

Excluye: la atribuible a la discapacidad del rol ocupacional.

77. DISCAPACIDAD RELATIVA A LA INTOLERANCIA DE OTROS FACTORES AMBIENTALES

77.1 Intolerancia al polvo.

77.2 Intolerancia a otros alérgenos.

77.3 Susceptibilidad a agentes químicos.

Incluye: la asociada con la enfermedad del hígado y la derivada de una exposición previa a límites tolerables de productos químicos tóxicos.

77.4 Susceptibilidad a otras toxinas,

77.5 Susceptibilidad a la radiación ionizante.

Incluye: la derivada a una exposición previa de límites tolerables de irradiación.

77.6 Intolerancia a otros factores ambientales.

78. OTRAS DISCAPACIDADES DE SITUACIÓN

Incluye: restricciones generalizadas de la actividad derivadas de razones como delicado estado de salud del sujeto o propensión a sufrir traumas.

ARTICULO 14o. – Libro tercero: DE LAS MINUSVALIAS

1. Generalidades.

Este último libro complementa los dos primeros, destacando en éste el componente que tiene el desempeño de la actividad laboral; es decir, dándole mucha fuerza al efecto que la deficiencia y la discapacidad pueden tener sobre la capacidad laboral residual del individuo. Por ello es necesario que los médicos de las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de la Invalidez, comprendan con mucha claridad lo que el método de evaluación de las minusvalías pretende, entendiéndolo como la evaluación del impacto de la deficiencia y la discapacidad sobre el funcionamiento fisio-psico-social de un individuo o un trabajador. 

2. Definición

Dentro de la experiencia de la salud, una minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de la edad, sexo, factores sociales y culturales). Su calificación máxima dentro de la sumatoria total de invalidez será del 30%.

3. Características

La minusvalía está en relación con el valor atribuido a la situación o experiencia de un individuo cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia entre el rendimiento o status del individuo y las expectativas del individuo mismo o del grupo en concreto al que pertenece. La minusvalía representa, pues, la socialización de una deficiencia o discapacidad, y en cuanto tal refleja las consecuencias culturales, sociales, ocupacionales, económicas y ambientales que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y la discapacidad. La desventaja surge del fracaso o incapacidad para satisfacer las expectativas o normas del universo del individuo. Así pues, la minusvalía sobreviene cuando se produce un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que podría designarse como "roles de supervivencia". 

Relación de las dimensiones de la minusvalía Roles de supervivencia: A las seis dimensiones clave de la experiencia con las que se espera demostrar la competencia del individuo se las designa como roles de supervivencia. Para cada una de estas dimensiones se ha confeccionado una escala a base de la gama más importante de circunstancias que cabe aplicar. En contraste con las clasificaciones de deficiencia y discapacidad, por las que se identifica a los individuos sólo en las categorías que a ello se aplican, en la clasificación de minusvalía es deseable que los individuos se identifiquen siempre en cada

Dimensión o rol de supervivencia. Con ello podrá trazarse un perfil de su estatus de desventaja. 

4. Clasificación de las minusvalías

Para una mejor comprensión y facilidad del tipo de discapacidad que puede tener un individuo, estas se han dividido por categorías; cada categoría a su vez tiene un puntaje máximo calificable de acuerdo con el peso que cada categoría tiene dentro del desempeño habitual de un individuo. En el Cuadro A, se condensa esta clasificación por categorías y sus puntajes individuales para la calificación.

TABLA No. 1. Clasificación de las minusvalías

Relación de dimensiones y sus puntajes individuales para la calificación:

Categoría PORCENTAJE MAXIMO ASIGNADO

1 Minusvalía de orientación2.5

2 Minusvalía de Independencia física 2.5

3 Minusvalía de desplazamiento 2.5

4 Minusvalía ocupacional 15.0

5 Minusvalía de integración social2.5

6 Minusvalía de autosuficiencia económica 2.5

7 Minusvalía en función de la edad 2.5

TOTAL 30.0

Reglas generales para la asignación de la minusvalía:

1. Si se duda acerca de la categoría que debe asignarse a una persona, debe incluírsele en la

Categoría menos favorable. Es decir, aquella con un puntaje más alto.

2. A la persona debe asignársele la categoría de acuerdo con su situación real y no en función de lo que el evaluador piense que pueda ser capaz de realizar.

TABLA No. 2: Relación de las categorías de minusvalía por códigos y sus puntajes de calificación:Categoría Puntaje

1. MINUSVALIA DE ORIENTACION

10. Completamente orientado 0.0

11. Impedimento para orientación, completamente compensado (No en las categorías 2-9). 0.5

12. Impedimento para orientación, compensado pero requiere de ayudas adicionales 1.0 

13. Impedimento para la orientación no compensado. 1.5

14. Ausencia de orientación 2.0

15. Inconsciencia 2.5

2. MINUSVALIA DE INDEPENDENCIA FISICA

20. Plenamente independiente 0.0

21. Independencia con ayuda 0.5

22. Independencia adaptada 1.0

23. Dependencia situacional 1.5

24. Dependencia asistida 2.0

25. Dependencia de cuidados especiales y / o permanentes 2.5

3 MINUSVALIA DE DESPLAZAMIENTO

30. Desplazamiento pleno 0.0

31. Restricciones intermitentes del desplazamiento 0.5

32. Desplazamiento deficiente 1.0

33. Desplazamiento reducido al ámbito de la vecindad 1. 5

34. Desplazamiento reducido al ámbito del domicilio. 2.0

35. Confinamiento al ámbito de la silla o de la cama. 2.5

4. MINUSVALIA OCUPACIONAL

40. Habitualmente ocupado 0.0

41. Ocupación recortada 2.5

42. Ocupación adaptada 5.0

43. Cambio de ocupación 7.5

44. Ocupación reducida 10.0

45. Ocupación restringida, protegida o confinada 12.5

46. Sin posibilidad de ocupación 15.0

5 MINUSVALIA DE INTEGRACION SOCIAL

50. Socialmente integrado 0.0

51. Participación inhibida 0.5

52. Participación disminuida 1.0

53. Participación empobrecida. 1.5

54. Relaciones reducidas 2.0

55. Aislamiento social 2.5

6 MINUSVALIADE AUTOSUFICIENCIA ECONOMICA

60. Plenamente autosuficiente 0.0

61. Autosuficiente 0.5

62. Autosuficiencia reajustada 1.0

63. Precariamente autosuficiente 1.5

64. Económicamente débil 2.0

65. Inactivo económicamente 2.5

7. MINUSVALIA EN FUNCIÓN DE LA EDAD

71. Menor de 18 años. 2.5

72. De 18 a 29 años. 1.25

73. De 30 a 39 años. 1.75

74. De 40 a 49 años. 2

75. De 50 a 54 años 2.25

76. De 55 o más años. 2.5

Nota: El porcentaje correspondiente a minusvalía en función de la edad, se asignará según la edad que tenga el individuo al momento de la calificación.

CAPITULO I

MINUSVALIA DE ORIENTACIÓN

1.1 DEFINICION

Es la desventaja del individuo para manejar su entorno debido a la alteración de la función de la conciencia, que implica la noción de la propia persona, del propio cuerpo o del tiempo y el espacio en que se encuentra. Esta minusvalía puede aparecer como consecuencia de una deficiencia. 

1.2 Características

1.2.1 Materia de la escala

Orientación respecto al entorno, incluidas la reciprocidad o interacción con el entorno. Incluye: La recepción de señales procedentes del entorno (como, por ejemplo, al ver, escuchar, oler o tocar), la asimilación de dichas señales y la formulación de respuestas a lo asimilado; las consecuencias de las discapacidades de la conducta y de la comunicación incluidos los planos del ver, escuchar, tocar, hablar y la asimilación de estas funciones por la mente. 

1.2.2 Categoría de la escala:

10 Completamente orientado 0.0

11 Impedimento para la orientación plenamente compensado 0.5

Con la utilización constante de ayudas logra compensar en forma total y siempre los impedimentos para la orientación, o una vez superada la crisis. Excluye: Ayudas o medicamentos utilizados de forma intermitente. 

12 Impedimento para la orientación compensado 1.0

Individuos que aunque utilicen ayudas, necesitan condiciones ambientales especiales.

13 Impedimento para la orientación no compensado 1.5

A pesar del uso permanente de ayudas o medicamentos en cualquier circunstancia la persona tiene alguna desorientación por que no ve bien, no escucha bien, siente alguna insensibilidad en el tacto, no percibe dolor, calor, frío, o no reconoce los objetos por el tacto o está confundido necesitando la ayuda de otra persona para sentirse seguro.

14 Impedimentos graves de la orientación 2.0

El impedimento de orientación no se compensa a pesar de tener ayudas individuales y condiciones ambientales especiales.

15 Ausencia de orientación e inconsciencia 2.5 

Casos en los cuales el individuo es incapaz de orientarse en su entorno.

CAPITULO II

MINUSVALÍA DE INDEPENDENCIA FISICA

2.1 DEFINICIÓN

Es la desventaja del individuo causada por la pérdida o la disminución de su autonomía física, derivada de su dificultad o imposibilidad para desempeñar las actividades de la vida diaria. 

2.2 CARACTERÍSTICAS

2.2.1 Materia de la escala.

Independencia respecto de ayudas y de la asistencia de otros. 

Incluye: El cuidado personal y otras actividades de la vida diaria.

Excluye: Ayudas o asistencia para la orientación (minusvalía de orientación, 1).

2.2.2 Categorías de la escala:

20 Plenamente independiente 0.0

Incluye: Independencia en el cuidado personal y sin dependencia de ayudas, dispositivos, modificación del entorno o asistencia de otra gente, o dependiente sólo de ayudas menores no esenciales para la independencia. 

21 Independencia física con ayuda 0.5

Requiere del uso de ayudas y dispositivos para ser totalmente independiente en su ámbito laboral, social y cultural.

Excluye: El uso de ayudas y dispositivos para la orientación. 

22 Independencia física adaptada 1.0

Requiere: además del uso de ayudas y dispositivos, la modificación de su entorno.

23 Dependencia situacional 1.5

El individuo además de requerir ayudas, dispositivos y modificaciones del entorno no logra independencia física y requiere la ayuda ocasional de otras personas para necesidades que surgen por lo menos cada 24 horas. 

24 Dependencia asistida 2.0

El individuo depende de la disponibilidad continua de otras personas para que lo asistan en sus actividades básicas cotidianas.

25 Dependencia de cuidados especiales y/o permanentes 2.5

El individuo requiere de la atención constante durante las 24 horas. 

CAPITULO III

MINUSVALÍA DE DESPLAZAMIENTO

3.1 DEFINICIÓN

Es la desventaja del individuo derivada de la disminución o perdida de su capacidad para desplazarse en forma eficaz en su entorno.

3.2 CARACTERÍSTICAS

3.2.1 Materia de la escala

Alcance de la movilidad desde un punto de referencia: la cama del individuo.

Incluye: Las capacidades del individuo aumentadas cuando conviene mediante prótesis u otras ayudas físicas, incluida la silla de ruedas (todas deben identificarse en las categorías 1 ó 2 de la minusvalía de independencia física.

3.2.2 Categorías de la escala

30 Desplazamiento Pleno: 0.0

El individuo puede desplazarse libre y rápidamente.

31 Restricción Intermitentes del desplazamiento: 0.5

El individuo ve restringido su desplazamiento de forma intermitente por ataque de la enfermedad, en los períodos intercríticos o fases de remisión presenta normalidad. 

32 Desplazamiento deficiente 1.0

El individuo debido a su patología, al realizar grandes esfuerzos se fatiga, o experimenta inseguridad lo cual interfiere en su desplazamiento.

33 Desplazamiento reducido al ámbito de la vecindad 1.5

El individuo debido a su patología, solo puede realizar esfuerzos moderados que le restringen su desplazamiento a ámbitos de la vecindad propia. 

34 Desplazamiento reducido al ámbito del domicilio 2.0

El individuo debido a su patología solo puede realizar pequeños esfuerzos que le restringen su desplazamiento, al ámbito del domicilio. 

35 Confinamiento al ámbito de la silla o de la cama 2.5

El individuo debido a su patología permanece restringido al ámbito de la cama o su silla. 

3.2.3 Reglas para la asignación

a) Incluir al individuo en la categoría que esté de acuerdo con cada una de sus capacidades de independencia, teniendo en cuenta ayudas y dispositivos y la modificación o adaptación de su entorno inmediato, pero sin considerar aquellos logros debidos a la ayuda de otras personas. De esta forma, las dudas para clasificar en las categorías 3 y 4 pueden clasificarse cuando se da la compañía de otras personas, aunque sin embargo esta dependencia de otros debería más bien identificarse bajo la minusvalía de independencia física, entre las categorías 3 a 5 según sea más adecuado. 

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b) La reducción o restricción ocasional de la movilidad no debe ser óbice para la asignación de una categoría menos desventajosa (esto es, con un puntaje más bajo). 

c) Las ayudas o adaptaciones que se piensa facilitar o prescribir no deben tenerse en cuenta.

Nota 1. 

Es posible que se presenten dificultades a la hora de inclinarse por una u otra categoría, como cuando se trata de elegir entre la 2 y la 3 en los lugares donde no existe un sistema de transporte público. En estos casos habría que incluir al individuo en la categoría menos favorable, tal como indica la regla d) pues sólo se puede figurar en la categoría 2 si se dispone de un vehículo especial. Este criterio es válido también incluso en los casos en que la ocupación o forma de vida del individuo no exija una movilidad total; se trata solamente de un esfuerzo que habría que hacer para modificar su categoría cuando esos hechos puedan afectarla.

Nota 2. El grado de desventaja depende de las normas culturales y ello se puede apreciar claramente en un problema dentro de las sociedades urbanizadas. La actitud de los conductores de autobús de una zona puede constituir un impedimento para las personas discapacitadas que viven en ella, hasta el punto de que dejen de utilizar los transportes públicos; en cambio, en otra zona donde los conductores tengan una actitud más comprensiva, habrá personas con el mismo tipo de discapacidad que utilizarán dichos transportes sin problemas. Esto supone un enfrentamiento entre la constancia semántica que una categoría signifique lo mismo en todas partes y la posibilidad de que la clasificación refleje las necesidades del individuo. La clasificación de la minusvalía se ha concebido fundamentalmente en relación con este último objetivo, y sólo de forma secundaria para realizar comparaciones transculturales. 

CAPÍTULO IV

MINUSVALÍA OCUPACIONAL

4.1 DEFINICIÓN

Es la desventaja del individuo derivada de la disminución o perdida de su capacidad para desempeñar una actividad laboral remunerada para la cual el individuo ha sido capacitado y/ o contratado. 

4.2 CARACTERISTICAS

Para cuantificar esta minusvalía deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: 

a) Aspectos socio - demográficos: género, edad, cultura, nivel de formación (formal e informal).

b) Resultados del proceso de rehabilitación integral en el trabajador entendidos como reinserción, reubicación, readaptación y reconversión. La evaluación de la minusvalía ocupacional requiere de la comparación juiciosa entre las características y las capacidades del trabajador (perfil) y características y exigencias del puesto de trabajo o labor a desempeñar (evaluación puesto de trabajo). Ocupación es la capacidad que tiene un individuo para emplear su tiempo en la forma acostumbrada teniendo en cuenta su sexo, edad, formación académica y cultura. 

4.3 Categorías de la escala

40 Habitualmente ocupado 0.0

El individuo se encuentra en un estado en el cual, como consecuencia de la enfermedad o el accidente y luego de la rehabilitación integral o sin ella, es capaz de desempeñar su labor habitual u otra de mayor estatus ocupacional y económico en condiciones competitivas, pudiendo trabajar durante toda la jornada laboral. El individuo ocupa la totalidad de sus días de la semana, sin presentar ninguna dificultad en la ocupación especifica que desarrolla, tales como estudiar, trabajar y realizar tareas del hogar. 

41 Ocupación recortada 2.5

El individuo se encuentra en un estado en el cual, como consecuencia de la enfermedad o el accidente y luego de la rehabilitación integral, es capaz de realizar su labor habitual, sola realizando las tareas básicas y no algunas secundarias sin afectar la competitividad, trabajando durante toda la jornada laboral.

42 Ocupación adaptada 5.0

El individuo se encuentra en un estado en el cual, como consecuencia de la enfermedad o el accidente y luego de la rehabilitación integral, es capaz de desempeñar su labor habitual, con modificaciones del puesto de trabajo y/o con aditamentos, o en otra ocupación con tareas similares, en condiciones competitivas, pudiendo trabajar durante toda la jornada laboral.

43 Cambio de ocupación 7.5

EI individuo se encuentra en un estado en el cual, como consecuencia de la enfermedad o el accidente y luego de la rehabilitación integral, no puede desempeñarse en su labor habitual ni en otra similar y necesariamente debe capacitarse para desarrollar aptitudes y destrezas que le permitan ejecutar un nuevo oficio. Esta nueva ocupación puede mantener su estatus ocupacional y socioeconómico.

44 Ocupación reducida 10

El individuo se encuentra en un estado en el cual, como consecuencia de la enfermedad o el accidente y luego de la rehabilitación integral, no logra recuperar ni adquirir aptitudes y destrezas que le permitan desarrollar o ejercer un nuevo oficio con el cual pueda conservar su estatus ocupacional y socioeconómico. Implica disminución en su jornada laboral y no es competitivo. 

45 Ocupación restringida, protegida o confinada 12.5

El Individuo se encuentra en un estado en el cual, como consecuencia de la enfermedad o el accidente y luego de la rehabilitación integral, sus limitaciones son tan severas que solo le permiten desarrollar labores en su casa o en una institución especializada. Puede tener alguna remuneración, pero su finalidad es ocupar el tiempo. 

46 Sin posibilidades de ocupación 15

El individuo se encuentra en un estado tal, como consecuencia de la enfermedad o el accidente y después de la rehabilitación integral, que no está en condiciones de desarrollar actividades laborales ni para ocupar su tiempo. 

4.2.3 Reglas para la asignación

a) El hecho de que ocasionalmente se den experiencias menos favorables, no debería ser obstáculo para la asignación a una categoría que represente un grado menor de desventaja (es decir con un puntaje más bajo). 

CAPITULO V

MINUSVALÍA DE INTEGRACIÓN SOCIAL

5.1 Definición

Es la desventaja del individuo derivada de la disminución o perdida de su capacidad para participar y mantener las relaciones sociales que le corresponden con base a su contexto socio - cultural.

5.2 Características

5.2.1 Materia de la escala

Nivel de contacto del individuo con un círculo cada vez más amplio, tomando como punto de referencia la propia persona.

5.2.2 Categorías de la escala 50 Socialmente integrado 0.0 El individuo participa en todas las relaciones sociales usuales.

51 Participación inhibida 0.5 El Individuo debido a su patología se inhibe de participar en toda la gama de actividades sociales que le corresponden a su contexto sociocultural, (incluye timidez, vergüenza y otros casos derivados de problemas de imagen a causa de un desfiguramiento u otras deficiencias y discapacidades) y algunas deficiencias de personalidad o discapacidades de conducta de carácter leve.

52 Participación Disminuida 1.0

El Individuo debido a su patología se inhibe de participar en toda la gama de actividades sociales en las que participen personas desconocidas, pero la situación puede experimentar mejoría.

53 Participación Empobrecida 1.5

El individuo debido a su patología solamente mantiene relaciones con sus padres, cónyuge, o hijos y no hay señales de mejoría.

54 Relaciones reducidas 2.0

El Individuo debido a su patología, tiene dificultades serias para relacionarse aun con sus padres, cónyuge, hijos o hermanos.

55 Aislamiento social 2.5

El Individuo debido a su patología tiene dificultades severas para relacionarse con cualquier persona por la cual es precisa de atención institucional permanente. 

5.2.3 Reglas para la asignación:

a) La pérdida ocasional de contacto social no debe impedir la asignación de una categoría que represente un grado menor de desventaja (es decir que tenga un número más bajo).

CAPÍTULO VI

MINUSVALÍA DE AUTOSUFICIENCIA ECONOMICA

6.1 Definición

Es la desventaja del individuo derivada de la disminución o perdida de su capacidad para atender sus necesidades y los gastos generados por su patología directamente relacionados con la pérdida de su capacidad laboral.

6.2 Características

6.2.1 Materia de la escala

Hace referencia fundamentalmente a la autosuficiencia económica, a partir del punto de referencia de la ausencia total de recursos económicos, pero a diferencia de las demás escalas de minusvalías, la materia se ha ampliado en este caso para poder tener en cuenta la posesión o dominio de una cantidad de recursos por encima de lo normal; esta ampliación se hace teniendo en cuenta que la abundancia de recursos puede ampliar o reducir la desventaja que se experimenta en otras dimensiones. 

Incluye: La autosuficiencia del individuo para cumplir su obligación de mantener a otros, por ejemplo a los miembros de su familia; la autosuficiencia económica conseguida gracias a alguna compensación o pensión de discapacidad, invalidez o retiro, pero excluyendo los subsidios especiales recibidos para aliviar una situación de pobreza; la autosuficiencia económica basada en unos ingresos (fruto del trabajo o de cualquier otro origen) o posesiones materiales, como recursos naturales, ganadería o cultivos; y las situaciones de pobreza producidas o incrementadas por una deficiencia o discapacidad. 

Excluye: Dificultades económicas que no tengan como causa una deficiencia o discapacidad.

6.2.2 Categorías de escala:

60 Plenamente autosuficiente 0.0 El individuo posee los recursos suficientes para atender todas sus necesidades. 

61 Autosuficiencia 0.5

El individuo a pesar de su patología ve poco afectado la suplencia de sus necesidades y puede cubrir sin dificultad sus gastos derivados de su patología. 

62 Autosuficiencia reajustada 1.0

El individuo a raíz de su patología ve afectado significativamente su situación económica, siendo necesario el aporte de otros miembros del grupo familiar para satisfacer todas sus necesidades y los gastos derivados de su patología. 

63 Precariamente autosuficiente 1.5

El individuo a raíz de su patología ve afectada severamente su situación económica, de manera tal que depende de los ingresos de su familia para satisfacer las necesidades personales y familiares y los gastos derivados de su patología. 

64 Económicamente débil 2.0

El individuo a raíz de su patología solamente puede cubrir sus necesidades esenciales (vivienda, alimentación y vestido).

65 Inactivo económicamente 2.5

El individuo a raíz de su patología no puede cubrir ninguna de sus necesidades ni cuenta con la ayuda familiar, ni de otros.

6.2.3 Reglas para la asignación:

a) Asignar al individuo una categoría teniendo en cuenta la autosuficiencia económica de su familia, sin considerar su situación de persona dependiente.

b) Una reducción ocasional de la autosuficiencia económica no debe ser inconveniente para la asignación de una categoría que represente un grado menor de desventaja (es decir, una con número más bajo).

c) No deben tenerse en cuenta las pensiones y otros beneficios suplementarios que vaya a recibir en el futuro.

ARTICULO 15. DE LA REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL MANUAL.

El presente Manual Único de la Calificación de la Invalidez podrá ser objeto de revisión y actualización de su contenido, en forma parcial por capítulos o libros, o en su totalidad, de acuerdo con el desarrollo científico y tecnológico de las ciencias de la salud, así como el de la baremología a nivel mundial.

ARTICULO 16. VIGENCIA Y DEROGATORIAS. 

El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación y deroga el decreto 692 de 1995 y todas las normas que le sean contrarias.

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE

Dado en Santafé de Bogotá, D.C., a los

HERNANDO YEPES ARCILA

Ministro de Trabajo y Seguridad Social

VIRGILIO GALVIS RAMIREZ

Ministro de Salud